男性包皮——一塊不起眼的皮膚瓣，在某些文化中被急切地丟棄——已成為近期關於 HIV 預防辯論的中心。儘管研究人員現在一致認為，切除包皮是已被證實的減少 異性戀 男性中 HIV 傳播的方法，但對於同性戀男性而言，情況仍然有些模糊。
在 20 世紀 80 年代後期，對非洲異性戀男性的觀察表明，那些接受過 包皮環切術 的男性，其感染 HIV 的風險可能低於那些包皮完整的男性。為了明確檢驗這一假設，研究人員在 包皮環切術 率低的風險人群中啟動了臨床試驗。
其中兩項研究側重於肯亞和南非的年輕城市男性（18 至 24 歲），而第三項研究則側重於烏干達農村男性（15 至 49 歲）中更大範圍的橫斷面。超過 11,000 名男性自願參加了試驗，其中一組在入組時接受了包皮環切術，對照組則將手術推遲到研究結束。
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透過跟蹤兩組人群中新感染的病例，研究人員發現包皮環切術將 HIV 傳播率降低了 55% 至 65%。事實上，由於包皮環切術的保護作用證據確鑿，所有三項試驗都被提前終止。
烏干達試驗的研究負責人、約翰·霍普金斯大學彭博公共衛生學院的流行病學家羅納德·格雷說：“令人震驚的是，這些試驗在非常不同的環境中進行，但卻產生了 consistent 的結果。” 田納西州納什維爾範德比爾特大學醫學院全球健康研究所所長斯滕·弗蒙德補充說：“這是除避孕套使用之外，所見過的最大的保護效果。” 但問題仍然存在：為什麼？
對包皮的顯微鏡檢查為解開包皮環切術的益處提供了重要線索。通常，皮膚提供了一層厚厚的保護屏障，源於 角蛋白——一種也在頭髮和指甲中發現的堅韌結構蛋白。但在包皮內表面，角蛋白層要薄得多，更像口腔或眼瞼的內層，而不是手掌。
美國國家過敏和傳染病研究所所長安東尼·福奇說，在未進行包皮環切術的男性中，朗格漢斯細胞——作為 HIV 傳播的主要靶點的免疫細胞——“更豐富地集中在包皮表面附近”。 安東尼·福奇，美國馬里蘭州貝塞斯達美國國家過敏和傳染病研究所所長。如果沒有角蛋白屏障，HIV 可以很容易地進入包皮中的這些細胞。感染後，朗格漢斯細胞不僅充當病毒複製的儲存庫，還將病毒輸送到附近的 淋巴結，在那裡 HIV 傳播到其他免疫細胞。
事實上，包皮的解剖功能實際上放大了風險。在未進行包皮環切術的男性中，包皮覆蓋並保護著陰莖頭，矛盾的是，這使得那裡的皮膚更嬌嫩，更容易出現微小的擦傷。福奇說，這些微小的損傷會促進炎症，使病毒更接近靶 免疫細胞。福奇補充說，包皮下形成的潮溼環境也增強了陰莖頭微生物的生長，福奇 補充說，進一步刺激了皮膚表面附近的免疫反應。
弗蒙德指出，至少，包皮增加了與病毒的接觸時間，在無保護性性交後，感染性液體會被困住。
儘管包皮環切術的益處和功效現在已在異性戀男性中得到充分證實，但在 同性戀 男性中，包皮切除術的作用仍然是一個懸而未決的問題。迄今為止，尚未進行臨床試驗來評估包皮環切術是否可能對該人群具有保護作用。但研究人員最近在美國、歐洲和幾個發展中國家進行的 15 項觀察性研究的薈萃分析中，彙總了超過 53,000 名同性戀男性的結果，以確定是否存在任何保護證據。
數學分析表明，在各項研究中，接受包皮環切術的 同性戀 男性感染 HIV 的風險降低了 14%，但“結果在統計學上並不顯著，這表明包皮環切術可能對男男性行為者感染 HIV 沒有顯著影響，”美國疾病控制與預防中心行為科學家、研究作者格雷戈里奧·米勒特在亞特蘭大說。
格雷指出，評估 同性戀 人群包皮環切術的難度在於，大多數研究沒有仔細評估性行為。儘管包皮切除術可以保護進行肛交的男性（與異性戀男性受益的方式相同），但“包皮環切術對於接受方男性沒有任何保護作用，因為直腸區域暴露於 HIV，”弗蒙德說。在可以從專門設計用於解決包皮環切術對同性戀男性各個亞群體的影響的研究中收集更多資料之前，這個問題可能仍未解決。
瑞士日內瓦世界衛生組織 (WHO) 目前的建議呼籲在感染率高的國家開展大規模包皮環切術運動。對於撒哈拉以南非洲地區（異性 性行為 是 HIV 傳播的主要原因），包皮環切術有可能大幅減少病毒造成的損失，世界衛生組織估計，在未來 20 年內，這將避免多達 570 萬例新感染和 300 萬例死亡。
福奇並不預見美國會廣泛強制為嬰兒進行包皮環切術，然而，在美國，這種做法已經很普遍。“儘管包皮環切術可能是有益的，”他說，“但 HIV 在這裡並不是普通人群的疾病。”
儘管包皮環切術具有保護作用，但 避孕套 仍然是 HIV 預防的關鍵組成部分，因為“沒有外科手術方法可以去除所有內包皮，”澳大利亞墨爾本大學的生殖生物學家羅傑·肖特警告說。
未來，對於那些在社會或宗教上反對這種做法的男性，可能會有包皮環切術的替代方案。最近有人提出使用雌激素乳膏，因為它們的應用會迅速在包皮中沉積角蛋白。肖特說，如果包皮能夠充分地用角蛋白加固，為朗格漢斯細胞提供屏障，那麼每週區域性塗抹雌激素可以增強甚至取代包皮環切術。然而，目前，研究人員仍然持懷疑態度，因為雌激素也可能增加靶細胞表面 HIV 受體的數量。
底線：包皮環切術可以保護異性戀男性免受透過性交感染 HIV 的風險，在受該流行病打擊最嚴重的的發展中國家，其益處最大。