俄羅斯托木斯克 — 西伯利亞西部的囚犯如果感染了結核病 (TB)，就會被送到這個省會城市中心一個令人望而生畏的綜合設施。荷槍實彈的警衛帶著警犬在附近的街道巡邏。帶刺的鐵絲網覆蓋著外牆的頂部。當有人進入時，鐵柵欄會發出鏗鏘的撞擊聲。結核病可能會讓你遠離偏遠的西伯利亞監獄營地，但它不會讓你遠離監獄。
十年前，穿過這所監獄醫院的大門也帶來了過早死亡的重大風險。據估計，1991年至2001年間，俄羅斯監獄的結核病發病率達到了驚人的每10萬名囚犯7000例。囚犯佔全國所有新病例的25%。在這個面積與新墨西哥州相當、人口剛過一百萬的石油資源豐富的省份，監獄結核病發病率達到了每10萬名囚犯4000例，其中近1/11的病例被證明是致命的。
伴隨蘇聯解體的巨大經濟混亂使俄羅斯成為結核病流行的理想溫床。失業和酗酒現象急劇上升。衛生和社會服務體系崩潰。隨著小偷小摸和暴力犯罪的激增，監獄人口膨脹到一百多萬，還有數百萬人在監禁中進進出出。許多人患上結核病，要麼是因為他們的免疫系統因毒品、酒精和營養不良而變得虛弱，無法再控制潛伏的結核病（估計世界三分之一的人口患有潛伏性結核病），要麼是從其他囚犯那裡感染了結核病。
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反過來，監獄成為在普通人群中傳播該疾病的“流行病學泵”。前囚犯，通常患有未經妥善治療的結核病，且已變異成耐多藥形式，他們搬回擁擠的公寓樓，在漫長寒冷的西伯利亞冬季，走廊和通風不良的公寓為透過空氣傳播給毫無戒心的鄰居、朋友和家人提供了理想條件。俄羅斯普通人群中每年新增結核病病例的比例在20世紀90年代翻了一番以上，達到每10萬居民88例。在西伯利亞，這一比例飆升至每10萬人130多例。相比之下，美國在同一時期每年每10萬居民約有10例，目前每年約有4例/10萬人。
俄羅斯後共產主義時代的監獄在國家醫療體系（包括治療結核病的專門醫院和診所網路）自身崩潰的同時，成為了結核病流行病的溫床。傳統上在衛星共和國生產的抗生素，由於與這些新獨立的國家之間的易貨貿易結束且沒有任何替代品而供應短缺。用於診斷測試和分析痰液樣本的顯微鏡的資金枯竭。其結果是許多結核病患者的藥物治療時斷時續，這在俄羅斯的西伯利亞省份造成了世界上最高的耐多藥結核病（MDR-TB）發病率。
世界衛生組織（WHO）最初試圖透過推動俄羅斯採用其已證實有效的疾病治療指南——DOTS（直接觀察治療，短程療法）來對抗這種流行病。該療法需要每天服用四種口服抗生素進行六到九個月的治療，並由衛生專業人員直接觀察以確保依從性。莫斯科的衛生部官員對此抵制，他們更傾向於堅持從蘇聯時代繼承下來的制度，即醫生為每位患者量身定製治療方案，並依靠部分肺部切除術來治療難治病例。
但官僚主義的固執並非此處的問題所在。當地醫生非常願意打破國家機構的限制，並採用DOTS。但他們的藥房已經空了。“我們甚至缺少一線藥物，”負責監獄結核病醫院的醫生亞歷山大·普什卡列夫回憶道。
這種情況直到20世紀90年代末才開始改變，當時金融家和慈善家喬治·索羅斯以及國際救援組織（首先是英國的國際醫療緊急救援組織Merlin，後來是總部位於波士頓的“健康夥伴”PIH）開始將該省作為制定綜合結核病防治方案的試驗場。多年來的資助者包括索羅斯的開放社會研究所、比爾和梅琳達·蓋茨基金會、禮來公司基金會，以及自2004年以來向地方衛生部門提供了五年1070萬美元贈款的全球抗擊艾滋病、結核病和瘧疾基金。
該戰略起初側重於將DOTS引入俄羅斯。但是，從2000年9月開始，各小組開始採取由PIH在秘魯開發的一種風險更大、成本更高的做法。他們鼓勵當地醫生，首先在監獄系統中，然後在整個地區，積極治療所有MDR-TB病例，這可能需要長達兩年的時間，並使用六到八種藥物。其設計者將其命名為DOTS-Plus。
該戰略的實施得益於20世紀90年代末成立的名為“綠燈委員會”的藥品採購聯盟，該聯盟由世界衛生組織、美國疾病控制中心、多個非政府組織和禮來等仍生產治療MDR-TB所需的卡那黴素和環絲氨酸等罕見抗生素的製藥公司組織。“有保證的採購合同和補貼使像俄羅斯這樣的國家能夠以大幅降低的價格購買這些二線藥物。“每個患者的成本從10,000美元到15,000美元下降到3,000美元到4,000美元，”CDC的MDR-TB專家彼得·塞吉爾斯基說，他於2000年加入該委員會，並在2004年至2006年擔任主席。
在帶領一小群外國記者和醫生參觀這家擁有1000張床位的監獄醫院（目前只有60%的床位用於結核病患者）之前，院長普什卡列夫聲稱，這項為期八年的計劃已顯著改善了結果。“1996年，我們每年有60名患者死亡。但透過DOTS-Plus計劃，死亡率大大下降。自2000年以來，新病例的死亡人數為零，”他說。
醫院的基礎設施幾乎必須完全重建。全球基金的資金幫助建造了一個用於收集痰液的氣密櫃。用於分析和培養樣本的實驗室獲得了新裝置。患有敏感性結核病的囚犯被送到軍營居住，而那些被發現患有MDR-TB的囚犯被送到醫院的隔離病房，他們在那裡六到八人住在一個房間。
儘管這些條件比十年前有了顯著改善（至少MDR-TB患者與其他囚犯隔離），但在如此擁擠的條件下，再次感染的機會依然存在。“俄羅斯根本不瞭解傳染病，”PIH醫生邁克爾·裡奇說，他同時在西伯利亞和盧安達工作。“他們有很棒的醫生和積極的員工。但是在冬天，把四五個人放在一個關著窗戶的房間裡？感染控制仍然是一個問題。”