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《心智問題》的編輯喬納·萊勒採訪了羅格斯大學社會學教授艾倫·霍維茨和紐約大學社會工作教授傑羅姆·韋克菲爾德，詢問了他們最近出版的書籍《悲傷的喪失：精神病學如何將正常的悲傷轉變為抑鬱症》。
萊勒：在您的書中，您批判性地審視了重度抑鬱症 (MDD)，這是一種精神疾病，會在人生的某個階段影響大約 10% 的人。近幾十年來，MDD 的病例數量急劇增加。我們目前是否正在經歷抑鬱症的流行病？或者這種激增是由於診斷的變化造成的？
霍維茨和韋克菲爾德：我們的書認為，儘管與普遍看法相反，人群中抑鬱症的發生率並沒有普遍上升。事實上，隨著時間的推移，使用相同診斷標準的細緻研究表明，抑鬱症的患病率沒有變化。 發生變化的是尋求這種疾病治療的人數不斷增加，抗抑鬱藥物的處方量增加，媒體和科學文獻中關於抑鬱症的文章數量增加，以及抑鬱症作為一種現象在流行文化中日益普及。同樣真實的是，對普通人群的流行病學研究似乎揭示了大量未治療的抑鬱症。所有這些變化都導致人們認為這種疾病本身變得更加普遍。
事實上，我們認為真正發生變化的是，自 1980 年以來，精神病學和其他精神健康專業人員使用的抑鬱症定義將真正的抑鬱症與強烈但正常的悲傷狀態混為一談。自從美國精神病學協會的《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-III）第三版於 1980 年出版以來，精神病學主要依靠症狀列表來定義抑鬱症。因此，如果某人在列表中有五種症狀，其中包括情緒低落、對通常活動失去興趣、失眠、疲勞、食慾下降、無法集中注意力以及類似的症狀，並且持續時間短至兩週，則被認為患有抑鬱症。
然而，諸如被浪漫伴侶背叛、錯過期待已久的晉升、重要的考試不及格、房屋抵押貸款被取消贖回權或發現自己或親人患有重病等喪失事件自然會導致相同的症狀出現並持續兩週。當將此類標準應用於普通人群時，就會出現對未治療的抑鬱症的非常大的估計，因為人們既捕捉到了對喪失的強烈正常反應，也捕捉到了真正的抑鬱症。
在 1980 年之前，自精神病學醫學誕生以來的 2500 年裡，只有相對於其誘發背景而言“過度”且無法解釋的症狀才被認為是抑鬱症的跡象。1980 年之後，所有症狀，即使是與誘發原因成比例的症狀，也被定義為紊亂。這一變化意味著，對喪失事件的強烈自然反應以及紊亂的反應都被視為精神障礙，因此解釋了近年來抑鬱症的明顯增加。
萊勒：是什麼導致了診斷的這些變化？
霍維茨和韋克菲爾德：最初，抑鬱症診斷的變化是由於研究科學家為回應精神病學診斷的不可靠和不科學性質的廣泛批評而做出的努力，目的是使抑鬱症（和其他精神障礙）的標準更易於衡量、精確和可靠，以便不同的精神健康專業人員在看到具有相似症狀的患者時做出相同的診斷。
然而，一旦抑鬱症開始透過其症狀來定義，這種精神疾病的定義就有了自己的生命力。例如，精神健康倡導者喜歡這樣一個事實，即它產生了對抑鬱症精神障礙數量的較高估計，因此似乎抑鬱症是一個大規模的“公共衛生問題”。臨床醫生可以獲得可能實際上是非醫療問題的疾病的報銷。也許最重要的是，製藥公司發現，他們可以在廣告中描繪遭受廣泛社會心理問題困擾的人們，同時將他們的產品作為抑鬱症精神障礙的治療方法進行銷售。當然，許多人發現，將他們的問題定義為精神障礙的結果，並服用精神藥物來試圖緩解他們的痛苦，比將他們的痛苦視為社會心理問題的結果更容易接受。因此，儘管精神病學專業的內部動態最初導致了診斷標準的變化，但一旦這些標準出現，它們就被各種從中受益的群體延續下來。
萊勒：您所說的“悲傷的醫學化”現象有哪些益處和代價？
霍維茨和韋克菲爾德：我們認識到，基於症狀的抑鬱症定義產生了一些有益的影響，例如接受精神健康治療的人數不斷增加，與這種情況相關的恥辱感下降，以及關於抑鬱症的科學研究蓬勃發展。然而，我們也認為，悲傷的醫學化有許多代價。其中之一是將一種疾病稱為“抑鬱症”會預先判斷該疾病的性質，並暗示藥物治療是對其最合適的反應。全科醫生以及精神科醫生似乎幾乎是本能地為許多可能實際上反映正常、強烈悲傷並且可能是自限性的疾病開藥。另一個是將悲傷定義為抑鬱症可能會阻礙非醫療干預，包括各種社會支援、心理療法、生活環境的改變或將患者的注意力轉移到面對他們的社會心理狀況——並且可能會透過將這種痛苦重新定義為廣泛的個體醫療疾病來削弱解決使人們痛苦的社會問題的決心。
其他一些代價涉及將自然悲傷和抑鬱症混淆的研究意義。科學家很可能將這些情況視為同質的，但實際上，它們具有不同的病因和預後。例如，政策制定者可能會傾向於將高抑鬱症發病率視為精神健康治療而不是社會變革是合理的跡象。因此，悲傷的醫學化可能會帶來許多代價，因為它誤導了我們各個領域的思維，從政策和研究到臨床干預以及我們自己的個人理解。
萊勒：精神科醫生如何學會區分“強烈的悲傷”（通常構成對喪失的正常情緒反應）和 MDD？
雖然正常強烈的悲傷和抑鬱症之間的區別通常很微妙，但有些差異可以用來區分這些情況。其中之一是強烈的悲傷應該對社會背景敏感。它不僅會產生，而且還會作為喪失情況的函式而持續存在。這一事實意味著，如果情況有所改善——被浪漫伴侶拋棄的人找到了新的伴侶，或者失業的人找到了另一份工作——悲傷應該消散。相比之下，抑鬱症對這種積極的變化相對不敏感。人們自己有時可以分辨出差異——他們報告說，他們的感受不像悲傷時那樣強烈悲傷，但在麻木和不動感方面存在質的區別。另一個區別是，正常的悲傷通常持續時間相對較短，除非壓力是慢性的或本身會復發；隨著時間的推移，人們自然會傾向於適應喪失的情況，並且隨著人們在喪失後重建生活，會出現自發的康復軌跡。相比之下，抑鬱症更持久。最後，一些特別嚴重的症狀，如幻覺、妄想和植物性症狀本身就表明存在紊亂的情況。
萊勒：如果正如您所說，抗抑鬱藥並不總是答案，那麼人們應該如何應對強烈的悲傷？
霍維茨和韋克菲爾德：沒有一種單一的應對方法適用於所有強烈的悲傷案例，但不同的人會發現各種替代方案最適合他們自己的情況。“觀察等待”通常是最理想的替代方案，以觀察當事人適應喪失時病情是否會自行好轉。而且還有很多事情可以做。
首先，我們非常幸運的是，有多種心理療法，研究表明這些療法在治療抑鬱症方面與藥物一樣有效——最嚴重的病例可能除外。這些方法包括，例如：認知行為療法，它著眼於個人的消極思維如何偏向他們對環境事件的解釋並影響情緒；人際關係療法，它讓個人集中精力解決作為抑鬱症來源的最重要的關係問題；以及行為啟用，它讓個人系統地採取行動來改變導致悲傷的環境。正如您所看到的，這些療法基於個人即使沒有治療師的幫助也可以應用於自身的原則，並且都涉及採取行動來改變一個人與導致痛苦的環境因素的關係。
除了治療之外，悲傷是一種複雜的情感/認知狀態，它表明個人最關心的生活的某些方面出了問題。因此，一種應對方法是認真對待它，認真思考自己的生活如何不順利，以及可以做些什麼來改變它。尋求社會支援並改變一個人的社交和鍛鍊習慣通常會有所幫助。有些人可能會發現抗抑鬱藥會減輕他們的痛苦，即使他們沒有疾病。然而，這個決定應該在充分了解的情況下做出，即儘管他們的痛苦程度很大，但未來很可能會在沒有藥物的幫助下得到改善。
我們希望人們及其醫生不要做的，是簡單地假設在短時間內出現一組特定症狀總是表明存在抑鬱症。悲傷等負面情緒是生活的自然組成部分，雖然想要感覺更好並沒有錯，但不應自動將其視為疾病的跡象。
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