我正在思考用藥物麻醉的美國人，即那些服用抗抑鬱藥的 11% 的女性和 5% 的男性。
現在是星期天晚上。“用藥物麻醉的美國人”——讓我們稱她為朱莉，並把她放在愛荷華州的溫特塞特——正在準備睡覺。星期一早上及其隨之而來的壓力——匆忙出門、漫長的通勤、辦公室的喧囂——隱約可見。她開啟浴室梳妝檯的櫃子，取出一個藥瓶，倒出一粒藥丸到手掌中。她倒了一杯水，將這顆色彩鮮豔的藥丸放入口中併吞下。這顆小藥丸可能是 30 種可用作抗抑鬱藥的藥物中的任何一種——例如百憂解、左洛復、帕羅西汀、西酞普蘭、依地普侖、蘭釋、丁螺環酮、苯乙肼、阿米替林、多慮平、去甲替林、曲唑酮、地昔帕明、丙咪嗪、阿達平、丙咪嗪、氯米帕明、安非他酮或馬普替林。藥丸滑過她的喉嚨時，發出輕微的顫動。
朱莉在鏡子裡審視著自己的臉，嘆了口氣。她希望在未來的某個星期一早上——如果不是明天早上，那麼在某個神話般的、閃閃發光的星期一早上，一個月後，或兩個月後，或三個月後——這些藥丸會發揮某種不可阻擋的魔力。正如左洛復的廣告所說，糾正了化學失衡，或者其他什麼。“左洛復，一種處方藥，可以提供幫助。它可以糾正大腦中的化學失衡，”廣告中的畫外音說道。朱莉不知道自己有化學失衡，也不知道化學失衡到底是什麼，而且她從來沒有真正想到過自己可能患有精神疾病（她會嗎？）。但她確實熱切地希望自己的生活會變得輕鬆一點，壓力會小一點——很快。她拼命地希望這些藥丸能讓她感覺好一點——隱藏在綠色膠囊中的小白粉會溶解在她的胃裡，進入她的血液，到達她的大腦併發揮作用。刷牙時，她希望有一天她會 просто 感覺更好。
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精神疾病資料
如果統計資料可靠，我們對“用藥物麻醉的美國人”瞭解一些情況。我們知道她很可能沒有精神病診斷。新英格蘭研究所對私人醫療保險計劃中抗抑鬱藥使用情況進行的一項研究發現，43% 被開抗抑鬱藥的人沒有任何精神病診斷，也沒有接受除藥物處方之外的任何精神保健。我們知道她可能是女性：1991 年《英國精神病學雜誌》上的一項研究報告稱，女性的精神科藥物處方量是男性的兩倍。值得注意的是，根據疾病控制與預防中心的資料，2002 年，女性超過三分之一的醫生診所就診都涉及開抗抑鬱藥，無論是開新處方還是維持現有處方。
我們知道，最有可能的是，精神科醫生並沒有給她開抗抑鬱藥：現在家庭醫生經常開這類藥物。我們知道，愛荷華州的朱莉在電視或印刷品上看到抗抑鬱藥廣告後，更有可能向她的醫生索要抗抑鬱藥；五分之一的美國人在看到廣告後向醫生索要過藥物。當朱莉索要抗抑鬱藥時，她的醫生很可能會滿足她的要求，即使他或她對藥物或診斷的選擇感到矛盾。
醫生不太可能花很多時間與朱莉談論藥物的性質、常見的副作用特徵以及可能發生的但潛在危險的副作用。加州大學洛杉磯分校 2006 年的一項研究基於錄音會話顯示，在開新藥時，三分之二的醫生沒有告訴患者服藥時間，近一半的醫生沒有說明劑量和頻率。只有大約三分之一的時間，醫生會談論不良副作用。在抗抑鬱藥的情況下，不審查可能的副作用，並且在開始服藥後的幾周和幾個月內不監測患者的進展，是極不負責任的。《美國醫學會雜誌》2004 年的一項研究指出，“開始服用抗抑鬱藥後的第一個月，自殺行為的風險會增加，尤其是在最初的一到九天內。” 更糟糕的是，現在不再需要與真正的醫生打交道：所有這些藥物都可以在網上輕鬆獲得，只需點選幾下滑鼠並提供信用卡即可。
我們還進一步知道，朱莉的管理式醫療保險公司非常樂意支付處方費用，特別是如果這意味著該公司不必支付治療費用，而朱莉越來越不可能，也越來越沒有能力進行治療——考慮到全國只有大約 40,000 名精神科醫生，這也就不足為奇了。Medco Health Solutions 的一項研究發現，結果，在開始服用抗抑鬱藥並服用三個月後，四分之三的成年人和一半以上的兒童沒有專門去看醫生或治療師進行精神保健。《紐約時報》引用的一份報告稱，只有 20% 的服用抗抑鬱藥的人會進行任何形式的隨訪預約以監測藥物治療情況。
1987 年至 1997 年間，雖然抑鬱症的藥物治療率翻了一番，但抑鬱症的心理治療次數卻減少了，《美國醫學會雜誌》2002 年 1 月 9 日刊登的一項研究指出。根據《普通精神病學文獻》2006 年的一項研究，現在只有大約 3% 的人口接受精神科醫生、心理學家或社會工作者的治療。很有可能藥丸滑過她喉嚨的顫動將是朱莉精神健康治療的全部。
日益增長的趨勢
抗抑鬱藥 SSRI（選擇性血清素再攝取抑制劑）最初被批准用於治療臨床抑鬱症，並且在 1990 年代穩步增加了其他用途：適應症接踵而至，用於治療強迫症、飲食失調、焦慮症和經前煩躁症。這些藥物還用於性慾倒錯、性衝動和軀體變形障礙。隨著每一種新用途的出現，市場變得更大，痛苦和疾病之間的界限變得更加模糊，並且這些藥物開始被用於治療超出食品和藥物管理局指示範圍的問題。因此，現在有相當多的美國人正在服用 SSRI 進行非 FDA 批准的用途，稱為“標籤外”處方。2006 年的一項研究發現，四分之三被開抗抑鬱藥的人所接受的藥物治療原因並未獲得 FDA 批准。這種做法是合法的，旨在為醫生提供靈活性，以便開出最適合患者需求的藥物。佐治亞大學藥學院的研究合著者傑克·芬查姆說：“問題在於，大多數標籤外藥物提及都沒有什麼科學依據。” “當我說大多數時，就像 70% 到 75%。許多患者不知道這種情況正在發生，只是認為醫生正在為他們的適應症開處方。”
那麼，如果不是因為嚴重的精神疾病，朱莉究竟為什麼要服用抗抑鬱藥呢？一個原因可以追溯到“抑鬱症”這個籠統的術語的存在。抑鬱症曾經被認為是一種罕見的疾病，通常與老年婦女有關，但現在卻成為我們這個時代最主要的精神健康診斷。根據 CDC 的資料，約 40% 的精神健康問題最終被診斷為抑鬱症。賓夕法尼亞大學的馬丁·E·P·塞利格曼可能是美國最具影響力的學院派心理學家，他曾說過：“如果你出生在第一次世界大戰前後，在你的一生中，重度抑鬱症的患病率約為 1%。如果你出生在第二次世界大戰前後，重度抑鬱症的終生患病率似乎約為 5%。如果你出生在 1960 年代開始，終生患病率似乎在 10% 到 15% 之間，而且這是在生命不完整的情況下。” （當最終考慮整個生命週期時，這個比率可能會進一步增長。）此外，塞利格曼指出，首次抑鬱發作的年齡已經下降。在一兩代人之前，抑鬱症的發病據稱平均發生在 34 或 35 歲；最近的研究發現，首次抑鬱發作的平均年齡為 14 歲。
彷彿從 1990 年代初期開始（與百憂解的大規模普及非常吻合），我們就一直生活在抑鬱症時代——正如安定在焦慮症時代到來或幫助創造了焦慮症時代一樣。在當代美國，長期以來人們普遍接受，每個人在某種程度上，至少在某個時候都會感到抑鬱。隨著美國人在過去幾十年以治療為導向的幾十年裡越來越意識到自己的感受，當有人問你感覺如何時（特別是如果現在是三月下旬），說“有點抑鬱”已經變得可以接受且非常恰當。或者回答問題，“前幾天看的電影怎麼樣？”：“有點令人沮喪。” 或者在回答“你對去年的微薄加薪感覺如何？”時說：“沮喪。”
但是對於任何在精神健康領域有一定經驗的人來說，有抑鬱，也有抑鬱症。第一種型別是一個非常廣泛和乏味的術語，表示“情緒低落”、“心情不好”、“沮喪”、“情緒低落”、“低落”、“有點累”、“感覺不太像自己”，這都是人類日常困境的標準組成部分。然而，重度抑鬱症是一種令人痛苦且無可爭議的深刻而嚴重的疾病。將兩者混淆，將抑鬱與抑鬱症混淆，就如同將溫柔的春雨比作復仇的颱風。
真正診斷為重度抑鬱症涉及以下大多數症狀的某種組合：無法感受到任何快樂、對一切事物失去興趣、極度的自我憎恨或內疚感、無法集中注意力或做最簡單的事情、總是睡覺或無法入睡、體重急劇增加或減輕，以及想要自殺或實際嘗試自殺。真正抑鬱的人不會微笑或大笑；他們可能不說話；和他們在一起不好玩；他們不希望被探望；他們可能不吃飯，必須用飼食管餵食，以免死亡；並且他們散發出一種明顯的、可怕的痛苦感。它本身就是一種東西，一種無可否認的身體和醫學疾病，而不是像精神病學家保羅·麥克休所寫的那樣，“僅僅是人類情感的陰暗面”。
人們會在原始的、生理的層面上感受到這些患者的痛苦。紐約精神病學研究所神經科學主任 J. John Mann 在 1997 年《BrainWork》雜誌上的一篇文章中說：“重度抑鬱症患者經常會說他們感受到的情感痛苦比任何身體疾病的痛苦都更嚴重。” 許多抑鬱症患者真的、真的想死，並且思考死亡或計劃自殺會佔據他們的大量時間。這種喪失能力是如此可怕，以至於自殺風險最高的實際上是人們感覺稍微好轉的時候。在發作期間，抑鬱症患者過於虛弱，甚至無法鼓起殺死自己的力氣。直到我親眼目睹了這種疾病的全部惡意，我才認為自己知道情緒低落和重度抑鬱症之間的區別。唯一的治療方法是住院、監督、休息、安靜、鎮靜劑、安眠藥、適當劑量的抗抑鬱藥和電休克療法。儘管電休克療法有副作用（例如短期記憶喪失），但它仍然是治療重度抑鬱症最有效的方法。
靠不住的診斷
我確信，現代精神病學所做的就是混淆和混淆了抑鬱症和抑鬱。大衛·希利在《讓他們吃百憂解》（紐約大學出版社，2004 年）中稱之為“如此非同尋常和毫無根據的抑鬱症創造，不禁讓人懷疑製藥和其他醫療保健公司是否更專注於從健康中獲利，而不是為健康做出貢獻。” 紐約大學 2007 年的一項研究表明，大約四分之一看起來抑鬱並接受抑鬱症治療的人實際上是在應對最近的情感打擊的後果，例如婚姻破裂、失業或企業倒閉。
每一版《精神疾病診斷與統計手冊》（《DSM》）都宣佈了越來越多的診斷，這些診斷涵蓋了越來越廣泛的正常（即使是痛苦的）人類行為領域。《DSM-I》於 1952 年出版，涵蓋了約 150 種診斷。《DSM-IV》於 1990 年代出版，包含 350 多種診斷。下一個版本《DSM-V》將於 2011 年釋出，將引入更多診斷。
相比之下，很大比例的患有嚴重和持續性精神疾病的人根本沒有得到任何護理。美國外科醫生在 1999 年的一份報告中寫道：“大多數患有可診斷的精神障礙的人 [都] 沒有接受治療。” 1985 年、2000 年和 2001 年發表的研究發現，分別有 50%、42% 和 46% 的嚴重精神疾病患者沒有接受任何治療。2000 年代初，由哈佛醫學院醫療保健政策研究員羅納德·C·凱斯勒與世界衛生組織合作開展的一項關於精神疾病患病率的大規模研究顯示，在發達國家，35% 至 50% 的嚴重病例患者在過去一年中未接受治療；在貧窮國家，這一數字為 80%。2002 年發表的另一項研究發現，在美國，接受嚴重精神疾病治療的人中，只有 40% 的人接受了被認為是最基本充分的治療。因此，在所有患有嚴重精神障礙的人中，只有 15% 的人獲得了他們所需的高質量護理。
同樣悲慘的不平衡也存在於研究領域。儘管患有嚴重精神疾病的人佔所有精神疾病相關直接成本的一半以上，但在 1997 年至 2002 年期間，國家精神衛生研究所的研究獎勵中只有大約三分之一用於研究嚴重精神疾病。
精神病學所經歷的滑坡——為了攜帶現金的“憂慮良好”人群而拋棄貧困的精神病患者——或許可以追溯到 1980 年完全修訂的診斷手冊《DSM-III》中的一個詞的選擇。但如果不是因為那個詞的選擇，現代精神病學的近期歷史可能會完全不同。
1952 年《DSM-I》中描述特定精神疾病的普遍術語很奇怪：“反應”。例如，精神分裂症被描述為“精神分裂症反應”。抑鬱症是一種“抑鬱反應”。“反應”的概念源於精神分析思維，因此，精神折磨被認為是環境、心理和生物學問題反應的結果。到 1968 年的《DSM-II》時，“反應”一詞已被拋棄。《DSM-II》用更心理學的術語描述抑鬱症，例如抑鬱性神經症和抑鬱性精神病。
《DSM-III》是哥倫比亞大學的羅伯特·斯皮策一人獨創的，它試圖在對生物學不感興趣的精神分析陣營與新興的腦科學家之間取得折衷，後者隨著精神科藥物變得越來越普遍，並且經常成功地治療嚴重精神疾病患者而開始獲得關注。斯皮策可能是繼西格蒙德·弗洛伊德之後 20 世紀最具影響力的精神病學家，他花了六年時間研究《DSM-III》，每週工作時間長達 80 小時。為了安撫這兩個群體，斯皮策在他的工作中採取了折衷的“理論中立”方法。他將診斷的基礎不是關於它們可能如何產生的理論和傳統，而是客觀觀察和症狀列表，即“此時此地”。儘管這種策略無疑是善意的，但缺乏理論約束意味著幾乎任何痛苦和不幸的人類困境都可以被考慮納入其中。
斯皮策主持了《DSM》的非凡擴張。與斯皮策在《DSM-III》上密切合作的精神病學家艾倫·弗朗西斯在 2005 年接受《紐約客》採訪時說：“鮑勃從未遇到過他至少沒有產生興趣的新診斷。” “任何東西，無論多麼違揹他自己的傾向，都是一種新的玩法，一種新玩具。” 斯皮策是一位診斷技術員，喜歡編寫症狀列表，有時甚至當場起草。應該指出的是，在他的折衷方法中，斯皮策還主持了許多積極的發展。例如，他取消了同性戀作為一種診斷，同性戀曾臭名昭著地被納入《DSM-II》。斯皮策還刪除了“癔症型人格”障礙——這種障礙曾被不公平地與女性不穩定聯絡起來。（“癔症”一詞本身來源於“子宮”——因此有了“子宮切除術”這個詞。）
斯皮策確定的用於涵蓋大約 300 種診斷中的絕大多數的詞是“障礙”。“障礙”並非完全是新詞：它曾在早期版本的《DSM》中短暫出現，用於描述一般的痛苦類別。問題在於，“障礙”這個詞太平淡無力，太能安撫各方，幾乎沒有任何意義。“障礙”這個詞幾乎沒有任何限制。幾乎一切都可以成為一種障礙。
斯皮策的詞語選擇創造了精神病學今天所處的滑坡。如果斯皮策選擇的詞是“疾病”，現代精神病學的程序可能會有所不同。疾病是可怕的、令人不安的、痛苦的、通常是慢性的，並且可能致命的。你患病時會臥床不起。當你患病時，人們不喜歡和你在一起。當你患病時，你通常看起來氣色不好。
我認為我們必須超越“生活階段問題”和“兄弟姐妹關係問題”等荒謬空洞的障礙類別。我們應該更具體地說明朱莉的焦慮。讓我們大膽地將生活問題稱為它們本來的樣子，以及大約 20 年前它們的樣子：生活問題。