俄羅斯梅利尼科沃——要正確治療結核病 (TB)，你必須每天在仔細監督下服用多達四種抗生素，持續六個月。如果你是這個小型農業社群中17位受感染者之一，你可以在鎮中心的診所-醫院或郊區新開設的衛星診所獲得治療。
但是，這些對居住在遠離城鎮的為農業工人準備的破舊公寓裡的85歲老婦人柳博芙·波塔斯卡耶娃來說都無法獲得。這位吉爾吉斯斯坦籍的居民不知道自己是如何感染上這種疾病的。她只知道，當她申請進入該地區的養老院時，她接受了結核病篩查——她想進去是因為她總是氣短，無法再爬上二樓的公寓——她的測試結果呈陽性。
在過去的10年中，西伯利亞託木斯克州（一個人口約一百萬，面積與波蘭相當的省份）的當地衛生部門建立了一個廣泛的網路，以確保像波塔斯卡耶娃這樣的人能夠獲得世界衛生組織推薦的結核病治療，即DOTS（直接觀察療法，短期療程）。如果他們是被診斷為多重耐藥性結核病（MDR-TB）的15％中的一員，他們將接受長達兩年的治療，使用多達六到八種藥物，稱為DOTS-Plus。
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該計劃的關鍵在於接觸那些不能或不願去醫院或診所接受“直接觀察”的人。每天，都會有人來找他們。在這個公寓樓裡，在我訪問的那天，一條泥濘道路的盡頭，夏雨過後變成了泥濘，這項任務落在了波塔斯卡耶娃的一位鄰居身上，她會得到報酬來看著她服藥，然後分發特殊的食物包，以增強她的力量和免疫系統。
波塔斯卡耶娃看起來精神煥發，身體健康，她正接近艱苦治療的尾聲。她指著正在監督她的護理的年輕醫生謝爾蓋·伊利因，他剛剛帶著一車好奇的外國人來到她家，她說：“當他告訴我我得了結核病時，我說，‘你撒謊。’”然後她伸出手捏了捏他的臉頰。“我現在可以跑步了。我必須感謝你。”
外展計劃的有效性仍在評估中。當地官員聲稱，去年該省的結核病發病率降至每年每10萬人口102.7例新病例，死亡12.2例，而2002年為114.2例和18.6例死亡。但這仍然是1990年蘇聯解體引發結核病流行之前的兩倍多。今天，俄羅斯和世界其他地區一樣，未能實現世界衛生組織（WHO）在2006年透過的到2015年將結核病死亡人數減半的目標。2007年，全球約有170萬人死於該疾病，而1990年為150萬人。
“情況仍然很糟糕，”國家衛生部頂級結核病醫生米哈伊爾·I·佩雷爾曼承認道。作為一名外科醫生，他擁護俄羅斯傳統的結核病治療方法，該方法根據個體患者的反應頻繁改變藥物方案，並經常快速訴諸肺部手術。他最近才勉強支援西伯利亞的世界衛生組織式計劃。
“我們談論的是邊緣化人群——酗酒和吸毒者，窮人，”他說。“如果我們改善經濟，結核病將很大程度上消失。人們需要好的公寓、好的食物和良好的工作條件。這些是治療結核病最重要的因素。”
但是西方顧問認為，託木斯克模式可以挽救生命，如果得到廣泛實施，即使在當前的經濟條件下，也可以大大減少疾病的傳播。“我們已經展示瞭如何做到這一點，”波士頓人道主義非營利組織健康夥伴（PIH）駐莫斯科辦事處主任奧克薩娜·波諾馬連科說。
直到2002年，噹噹局開始在該地區實施DOTS-Plus時，結核病外展計劃才真正開始。由哈佛醫學院的保羅·法默和吉姆·金運營的PIH幫助當地衛生官員建立了財務控制和醫療記錄系統，這使他們可以透過名為綠色通道委員會的多邊採購聯盟購買成本較低的藥物（MDR-TB的二線藥物每位患者可能花費3000美元到4000美元，而DOTS藥物每位患者僅需20美元）。
然後，該省申請並獲得了全球抗擊艾滋病、結核病和瘧疾基金的特殊贈款。它成為世界上少數幾個在沒有國家政府支援的情況下獲得資金的地區之一。“俄羅斯科學院和衛生部不支援我們的申請，但州長和副州政府支援我們，”託木斯克州首席結核病醫生謝爾蓋·米舒斯京說。“全球基金的撥款為我們提供了二線藥物、副作用藥物、食物和衛生用品包以及社會支援的資金。”
但是，對該計劃幫助的患者的採訪很快揭示了它的權宜之計的性質。在省會託木斯克，PIH運營著一個名為“衛星”的衛星醫療保健服務計劃，其中一名司機和一名訓練有素的護士每天拜訪十幾個人，以監督他們服用正確的藥物。
患者包括酗酒者、前囚犯和吸毒者，他們生活在惡劣的環境中，是一群難對付的人。許多人住在蘇聯時代的公寓樓中，其陰暗的樓梯間散發著尿液的氣味，空氣不流通的公寓讓人想起美國最糟糕的公共住房專案。它們是結核分枝桿菌透過空氣傳播的理想滋生地，這種細菌在被感染者噴入外部環境後，可以在飛沫中存活長達六個小時。
23歲的瑪麗娜·魯比娜認為自己就是這樣感染上這種疾病的。三年前，當她還是一名大學生，仍然住在父母狹窄的公寓裡時，她從鄰居那裡感染了MDR-TB。“他剛出獄，”她說。
她身材瘦弱，害羞，一個橙色的泰迪熊靠在床上的枕頭上，她在該地區民用結核病醫院度過了過去三年，這是一家位於西伯利亞森林深處的19世紀風格的療養院。她無法忍受最初治療方案中的藥物，這使她持續噁心和頭暈。因此，她的醫生改變了治療方案。她的結核病演變成極度耐藥性結核病或XDR-TB。她最終切除了部分肺，背部有一道長長的傷疤可以證明這一點。
也許如果有更好的藥物，毒性更小，療程更短，她的病例可能會有一個更短、更簡單的解決方案。但是這些藥物並不存在，至少目前還沒有。“即使在美國，MDR-TB的死亡率也為10％，”PIH的醫生，為託木斯克計劃提供建議的邁克爾·裡奇說。“很少有MDR研究以盲法、良好控制的方式比較各種療法。一直沒有這種紀律。這一切都基於專家意見和直覺思維。”