車禍、猛烈的擒抱、意外的跌倒。 撞傷大腦的方式幾乎與遭受這些傷害的人一樣多。直到最近，人們才清楚地認識到看似輕微的撞擊會造成多大的損害。創傷性腦損傷 (TBI) 不再僅僅是在 軍事人員或 足球運動員和其他職業運動員中才被承認的疾病。每年約有 170 萬平民會遭受損傷，擾亂他們的大腦功能，符合 TBI 的條件。
約 8.5% 的美國非監禁成年人有 TBI 病史，約 2% 的更廣泛人群目前因受傷而患有某種殘疾。
然而，在監獄中，約有 60% 的成年人至少患過一次 TBI，並且在某些系統中報告的患病率甚至更高。這些損傷會改變行為、情緒和衝動控制，可能會讓囚犯被監禁更長時間，並增加他們再次入獄的可能性。儘管大多數遭受 TBI 的人不會最終進入刑事司法系統，但每個進入該系統的人每年平均花費州政府 29,000 美元。
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目前美國有超過 200 萬人被監禁，還有數百萬人因緩刑或監管而在司法系統中徘徊，監獄人口中 TBI 的普遍問題開始受到更廣泛的關注。
全國各地正在開展一些為囚犯提供康復治療以及為家庭和懲教人員提供有關 TBI 教育的先驅計劃。一些研究旨在確定處理這一龐大人口的最佳方法。“這不像很多人認為的那麼簡單，”南卡羅來納醫科大學副教授 伊麗莎白·皮克爾西默說。到目前為止，一些最佳選擇包括對囚犯進行認知療法，並對他們周圍的人進行教育。
許多研究人員認為，關鍵似乎很明確：“如果我們不專門幫助那些患有嚴重腦損傷並影響其犯罪行為的個體，那麼我們就錯失了阻止惡性迴圈的機會，”明尼蘇達州腦損傷協會服務副主任彼得·克林克哈默說。
一次猛烈撞擊
腦震盪是最常見的腦損傷型別，約 85% 的腦震盪患者會在一年內或多或少地完全康復。但對於那些沒有康復的人來說，揮之不去的症狀，如頭痛或易怒，可能會妨礙日常功能。
TBI 導致的許多行為問題是由於 撞擊本身的性質造成的。在事故或衝突中，衝擊力通常由頭部的前部或頂部承受——就在額葉周圍，而額葉是調節行為的地方。
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這種損傷可以粗略地比作計算機故障：“如果中央處理器出現問題，它可能會變慢——你無法像以前那樣輕鬆地儲存文件——但它可能會勉強執行，”西奈山醫學院康復醫學教授 韋恩·戈登說。創傷性腦損傷會導致注意力和記憶力缺陷，以及憤怒、衝動和易怒增加——這與懲教世界格格不入。
解決監獄人口以及其他人群中 TBI 的一大挑戰是，它不像骨折或血源性疾病那樣容易診斷。症狀絕不是這種損傷所獨有的，並且可能與其他精神健康狀況同時發生。更讓那些希望追蹤這種殘疾的人感到困難的是，沒有兩種腦損傷是相同的。“兩個人可能受到相同的損傷，但卻有完全不同的一組損傷，”戈登說。“一個人可能沒事，而另一個人可能不太好——但我們還不知道原因。”他認為，不同的反應可能是由身體、遺傳、背景和社會因素的組合造成的，例如顱骨厚度、撞擊中涉及的 g 力大小或過去輕微的亞腦震盪損傷史。
部分由於這些變數，並非所有 TBI 都會留下醫療記錄。治療重傷患者的醫生可能會遺漏診斷腦損傷，而且醫院並不總是為每種出現的病症編碼。此外，許多遭受頭部受傷的人，尤其是較輕微的損傷，如腦震盪，可能根本不會尋求醫療救助。
研究人員已開始使用與囚犯的詳細訪談，以更好地瞭解有多少人遭受過腦損傷。在最近南卡羅來納州對 636 名囚犯的調查中，約 65% 的男性和 73% 的女性報告說一生中曾遭受過 TBI。損傷計數可能被低估了。例如，許多人沒有意識到他們在嬰兒期或 幼年時可能遭受的損傷。即使是成年期的損傷，囚犯也不完全清楚。“他們被告知他們的頭被敲了一下——他們被打昏了，”美國衛生與公眾服務部 聯邦創傷性腦損傷計劃助理專案主任麗貝卡·德羅舍爾說。
腦損傷的性質也會使追蹤它們——以及弄清楚一個人可能遭受過多少次損傷——變得特別困難。正如皮克爾西默指出的那樣，“在你遭受過一些損傷之後，你就不再那麼清楚地記得它們了。”這些損傷是累加的，每一次對大腦的攻擊都會加劇之前損傷造成的損害。皮克爾西默說，一名囚犯報告的平均 TBI 次數約為 4 次。有些人報告的次數高達十幾次。
皮克爾西默說，透過這些訪談，另一件事變得清晰起來：囚犯通常沒有意識到，一個事件——或一系列事件——可能會使他們更難獲得出獄通行證，或避免將來再次被送回監獄。
不良行為
TBI 似乎增加了一個人最終入獄的可能性，但它也似乎使懲教環境變得更加難以駕馭。“在監獄裡，每天都會發生很多事情：‘在這裡排隊；做這個；做那個，’”華盛頓州發育障礙委員會政策分析師大衛·馬爾特曼說。當患有 TBI 的囚犯記錯規則或對指示反應遲緩時，許多監獄工作人員可能會認為囚犯不服從或故意挑釁，從而引發可能導致進一步傷害的情況——或至少降低提前釋放的機會。
腦損傷還會增加人們患上其他精神健康問題的可能性，包括藥物濫用，並且還會使克服其他疾病變得更加困難。戈登說，在紐約州藥物濫用計劃中登記的成年人調查中，約有一半人有 TBI 記錄。皮克爾西默及其同事在南卡羅來納州進行的篩查發現，對於男性和女性而言，酒精和霹靂可卡因是 TBI 囚犯最常沉迷的物質之一。這些習慣可能會模糊一個人對其在事故、衝突或其他事件中可能遭受的腦損傷的記憶，這使得準確診斷更具挑戰性。對於那些接受藥物濫用治療的人來說，TBI 也會降低傳統康復計劃的有效性。戈登說，由於“處理速度降低和記憶力挑戰”，對於有 TBI 病史的登記囚犯，課程可能需要更改甚至重複。
明尼蘇達州懲教署神經心理學家亞當·皮科利諾指出，TBI 可能帶來的行為和其他認知變化，“如果不加以解決，很可能會給獲釋後的罪犯在試圖重新融入各自社群時帶來挑戰。”
通往外界的橋樑
在廣泛的成年人群體中治療 TBI 並不是一門完美的科學。戈登解釋說，目標是“為他們提供更好地調節自身行為和處理資訊所需的技能”。這通常涉及認知再訓練和康復——但結果並不完美。正如他指出的那樣，這些療法尚未在被監禁人群中進行徹底測試。
其他人認為，在更廣泛人群中似乎有效的工具也應在監獄中使用。認知康復療法就是這樣一種工具，它似乎在 TBI 領域越來越受歡迎。它的目的是幫助 TBI 患者做出更明智的選擇並提高記憶力。德羅舍爾說，由於對 TBI 及其症狀的瞭解甚少，僅僅對囚犯進行有關他們自身和他人的狀況的教育，可能在幫助他們應對相關挑戰方面大有幫助。
然而，即使有適當的教育和治療，TBI 患者也經常會出現行為問題。因此，許多團體都強調培訓工作人員——甚至包括逮捕人員——以更好地處理這類囚犯，希望他們“能夠認識到一種行為的本質——而不是違反規則的挑釁”，馬爾特曼說。由此產生的衝突可能會使執法和懲教人員以及獄友面臨受傷的風險。
但是，瞭解哪些囚犯可能從替代方法中受益，需要徹底的篩查流程，這些流程在不同機構之間差異很大，或者完全不存在。“此外，”皮科利諾指出，“一旦確定罪犯患有 TBI，瞭解他們是否也經歷與其 TBI 相關的持續併發症就具有挑戰性。”
明尼蘇達州腦損傷協會等一些組織更進一步，他們還在與囚犯的家人、緩刑監督官和外部支援服務機構合作，為獲釋的囚犯做好準備。克林克哈默指出，對於患有 TBI 的囚犯來說，重返外部世界可能是一個極其困難的過渡。他解釋說，一旦可預測的監獄例行公事消失，就好像多蘿西從堪薩斯州的黑白現實世界進入了奧茲國的彩色世界。雖然這種轉變聽起來像是一種祝福，但對於那些患有腦損傷、難以管理自己的反應或快速處理大量湧入資訊的人來說，新環境可能太過分了。“這可能會讓人感到非常不知所措，並且可能會導致一個人‘再犯’的一個或多個原因”——做一些會讓他們再次入獄的事情，即使他們無意違反法律——克林克哈默說。
他所在小組的大部分努力都歸結為教育，幫助家庭和其他社群成員學習如何支援患有 TBI 的囚犯重返外部世界。通常，僅僅向他們解釋舊傷可能會導致不可預測的行為就大有幫助。“人們知道他們的親人被擊倒過”或者多年前發生過車禍，克林克哈默說。“但人們忽略了這件事的後果可能會導致行為失控，或者可能會加劇一個人的犯罪行為。”
該小組尚無關於該計劃成功的正式資料，但根據克林克哈默的觀察，“當個人能夠以受到支援的方式重新融入社會時，他們的情況會更好。”關鍵是“確保人們步入社群時不會掉入深淵”，他說。而且“這樣做，我們也在幫助整個社會變得更安全。”
更早的干預
一旦 TBI 患者入獄，為幫助他們爭取日益縮減的預算並不總是容易的。例如，在南卡羅來納州，一旦一個人被確認為患有 TBI，懲教部門有義務為他們提供額外的資源。“他們只是把他們關起來更便宜，”皮克爾西默說。
在她看來，“干預必須在他們還很年輕的時候進行”——在他們犯罪之前，透過鼓勵青少年留在學校，並且在他們準備好提供和照顧孩子之前不要生育孩子。她說，透過這樣做，下一代將不太可能陷入損傷和犯罪的迴圈。
戈登會將這種早期干預擴充套件到篩查。在他對藥物濫用者 TBI 的研究中，多次腦損傷的參與者往往在 30 多歲。但是，他說，“他們第一次受傷的平均年齡是 14 歲。”如果他們的損傷被更早地識別出來——並且他們獲得了任何必要的幫助——未來的藥物濫用和行為問題可能會完全避免。他說，這是“使用篩查和識別作為預防措施——而你正在預防的是社會失敗”的一個例子。他指出，TBI 造成的社會失敗不僅限於懲教世界：“在任何失敗人群中——藥物濫用、鐵桿失業者——我想說，TBI 的患病率都非常高。”他說，早期診斷不一定需要昂貴的干預。
對於那些已經遇到麻煩的人，治療也可以從更年輕的時候開始。德克薩斯州埃爾帕索市的一項實驗性計劃為少年犯改編了 TBI 認知治療計劃。戈登解釋說，目標是“嘗試教他們如何與自己的感覺和活動保持聯絡，以便他們可以學會停下來思考然後再行動——然後有意識地做出選擇並評估該選擇是否正確”。當對兒童（包括有 TBI 病史的兒童和沒有 TBI 病史的兒童）進行管理時，複發率降低了五倍，他報告說。
1996 年的《創傷性腦損傷法案》載有幫助減少 TBI 發生率和改善心理治療的條款，並在 2000 年擴大到包括預防教育——特別是針對父母。2008 年對該法案的重新授權增加了一項任務，即研究機構人口（包括監獄，但也包括療養院和其他人們居住的機構）中 TBI 的患病率。但研究進展緩慢。明尼蘇達州目前正在評估來自其監獄人口的資料，以確定 TBI 在多大程度上影響藥物濫用治療的完成、醫療和精神衛生資源的使用以及累犯率。
然而，更好地瞭解這些人群中 TBI 的第一步是加強篩查——並確保此類監測在科學上合理且廣泛。德羅舍爾說，僅僅證明篩查的價值可能就需要數年時間。她希望，從長遠來看，資料表明，篩查“不僅對個人具有臨床價值，而且對社會也具有價值”。