去年秋天，美國預防服務工作組投下了一枚重磅炸彈，認為健康男性應該停止接受常規血液檢測作為前列腺癌的篩查。它認為，對現有最佳證據的分析表明，對於大多數沒有該疾病症狀的男性來說，這項名為前列腺特異性抗原（PSA）測試的措施幾乎沒有或根本沒有長期益處。 使用篩查並沒有拯救生命。 事實上，它不必要地使數十萬接受檢測並發現患有前列腺癌的男性暴露於常見的併發症，如陽痿和尿失禁（來自前列腺的手術切除）和直腸出血（來自放射治療）。 事實上，工作組估計，自 1985 年以來，由於 PSA 檢測，超過一百萬男性接受了治療，否則他們本不會接受治療。 其中至少有 5,000 人在治療後不久死亡，另有 30 萬男性患有陽痿或尿失禁，或兩者兼而有之。 然而，工作組的宣告並沒有因為讓更多男性免受類似命運的痛苦而受到讚揚，反而迅速引來了包括美國泌尿外科協會在內的幾個專業醫療團體的憤怒和反駁。
這場爭議並非新鮮事。 專家們長期以來一直在爭論 PSA 測試的價值，但直到現在，美國的輿論重心都傾向於進行這項測試。 然而，作為一名專門研究前列腺癌的腫瘤內科醫生，我基本上同意工作組對證據的評估。 醫學界以外的大多數人都沒有意識到支援篩查測試的證據是多麼的薄弱。 （請不要誤會，PSA 測試在已經診斷出前列腺癌後仍然提供有價值的資訊。）公眾也沒有意識到併發症有多麼常見——即使是來自支持者宣傳為最先進的複雜治療方法。
隨著關於 PSA 檢測的辯論繼續進行，關於一個相關問題的爭議也甚囂塵上：何時以及是否治療那些最終在篩查測試中呈陽性後被診斷出患有前列腺癌的人。 在這裡，證據也傾向於重大改變——從對所有人進行積極的早期治療轉向採取更謹慎、個性化的方法。
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這些不斷變化的態度的根源在於認識到前列腺癌在不同的患者中表現可能非常不同，並且“早期”治療並非大多數醫生（包括我自己）過去認為的那樣是萬能藥。
爭議的根源
爭議的出現是因為篩查測試和治療都存在嚴重缺陷。 在一個完美的世界裡，篩查測試只會識別出如果不治療就會致命的癌症。 然後，患有小的、可治癒的癌症的男性將得到治療，他們的生命將被拯救。 理想情況下，治療不僅有效，而且沒有嚴重的副作用。 這種情況將證明對所有檢測呈陽性的人進行大規模篩查和治療是合理的。
但現實遠非如此。 PSA 測試不會告訴你一個人是否患有癌症，只會告訴你他可能患有癌症。 該測試測量一種稱為前列腺特異性抗原的蛋白質的量，該蛋白質由前列腺細胞產生，其水平可能因多種原因而升高——包括前列腺隨年齡增長的良性增生、感染、性活動或惡性細胞的增殖。 因此，陽性測試意味著男性必須進行活檢，這會帶來一些不適和風險。 而這還不是最糟糕的。 活檢至少可以區分出實際上患有癌症的男性和可能沒有患癌症的男性。 然而，真正的問題是，醫生沒有可靠的方法來確定透過活檢發現的這些非常小的癌症中哪些是潛在危險的，哪些在人的一生中永遠不會困擾他。 （事實上，屍檢研究表明，在美國，超過一半的 50 多歲男性和四分之三的 80 多歲男性患有前列腺癌，但死於其他疾病。）這種不確定性意味著醫生不知道誰絕對需要治療才能生存，誰不需要治療也能安然無恙。
如果治療幾乎沒有風險，那麼這種模糊性就不會那麼糟糕。 在這種情況下，治療所有人可能是值得的額外努力和成本，以拯救少數真正需要治療的人。 然而，治療遠非沒有風險。 不幸的是，前列腺靠近直腸、膀胱和陰莖，使其難以透過手術切除或透過放射治療，而不會產生持久的併發症。
每種型別的治療都有其自身的副作用。 手術（開放性根治性前列腺切除術）通常會導致尿液滲漏，因為切除前列腺需要將膀胱的下部與穿過陰莖的尿管斷開。 外科醫生隨後會重新連線膀胱和尿道，但附近控制排尿的肌肉受損可能會導致失禁。 同時，控制勃起的神經和血管可能會在手術過程中被切斷，導致勃起功能障礙（陽痿）。 儘管廣告通常吹噓機器人輔助手術的併發症發生率較低，但尚未進行嚴格比較兩種方法的大型獨立研究。
除了陽痿之外，前列腺放射治療通常最終會損害直腸和膀胱，因為很難避免放射散射，放射散射會擊中直腸的前部和膀胱的底部。 此外，直腸出血和糞便汙染是放射治療（包括放射性粒子植入）和手術方法的常見但通常被低估的副作用。 （順便說一句，用於需要治療的晚期癌症的藥物療法——激素療法、免疫療法或化學療法——的副作用包括性慾減退、陽痿、體重增加、骨骼變薄、潮熱以及心臟和肝臟異常。）因此，當決定提供治療時，必須仔細權衡真正的風險與潛在的益處。
更新指南
反對 PSA 篩查的證據已經增長了一段時間。 在 2008 年，預防服務工作組上次審查 PSA 指南時，它建議醫生停止對 75 歲以上無症狀男性進行檢測。 資料顯示，大多數 75 歲時患有前列腺癌的男性更有可能死於其他疾病。 僅僅一年後，兩項非常大型的前瞻性研究發表，似乎也解決了年輕男性的問題。
這兩份報告分別被稱為歐洲研究和美國研究，它們選取了原本健康的男性，其中大多數年齡在 50 多歲和 60 多歲，並將他們隨機分為兩組。 其中一組男性定期接受前列腺癌篩查，篩查方式為 PSA 測試或直腸指檢（醫生將手指插入直腸以觸控前列腺的異常），或兩者兼有。 如果任何一項測試結果異常，則進行活檢，如果活檢顯示癌症，通常建議進行治療。 第二組男性未接受常規檢測； 然而，他們根據需要接受了標準醫療護理。 例如，如果他們開始出現前列腺癌的症狀——例如排尿困難（這也是前列腺良性增大的徵兆）——那麼他們會接受檢測。 在指定的研究期結束時，對參與者進行了兩項重要結局的評估
接受檢測和治療的男性比未接受檢測的男性活得更久嗎？
與未接受檢測的男性相比，接受檢測和治療的男性是否降低了死於前列腺癌的機率？
值得注意的是，在兩項研究中，接受檢測和治療的男性都沒有活得更久，而且在歐洲研究中，只有那些接受檢測和治療的男性死於前列腺癌的可能性降低了約 20%。 在美國研究中沒有發現前列腺癌死亡率的這種降低。
歐洲研究繼續計算需要篩查和治療多少男性才能預防一例因前列腺癌導致的死亡。 確定這個所謂的需要篩查人數 (NNS) 比率在試圖找出哪些篩查測試最有用時變得越來越重要。 歐洲研究人員確定，為了挽救一條因前列腺癌導致的生命，大約需要篩查 1,400 名男性，導致 48 名男性接受治療。 因此，將有 47 名男性接受不必要的治療——其中許多人會遭受相當嚴重的副作用——以便可以預防一名男性死於前列腺癌。 然而，儘管成功預防了一人死於前列腺癌，但即使對於這個人來說，篩查的價值也值得商榷，因為篩查組和未篩查組的總死亡率相同。 最近對歐洲研究中亞組的分析表明，需要治療的人數可能低至 12 人。 然而，更有利的結果都來自瑞典的一個地區，因此可能不具有廣泛的適用性。
與所有醫學研究一樣，必須牢記一些注意事項。 雖然資料強烈表明，大多數健康、無症狀的男性不必接受常規篩查，但那些有強烈前列腺癌家族史的人——例如，他們的父親、叔叔或祖父在 70 歲之前死於該疾病的男性——可以合理地決定接受常規 PSA 篩查。 實際上，作為一名醫生，我會發現很難拒絕為他們提供 PSA 測試，特別是如果他們要求這樣做的話。 他們可能遺傳了對該疾病的遺傳易感性，這使他們特別容易感染，因此與普通人群不同。 在未來幾年，我們或許能夠使用特定的基因檢測來識別需要密切關注自身風險的個體。
H 先生說不
碰巧的是，我的一個病人早在 16 年前就未卜先知地預料到了預防服務工作組的立場，當時他 54 歲。 1996 年，他不顧他諮詢過的每一位癌症專家（包括我）的建議，在一次常規 PSA 測試導致前列腺癌診斷後，他決定放棄任何治療。 即使在當時，他對現有研究的解讀也使他得出結論，他的特殊癌症不太可能殺死他，至少在可預見的未來是這樣。 此外，他推斷，如果幾年後出現更新、更有效的療法，延遲治療可能會被證明是有益的。 因此，他拒絕立即治療，儘管他養成了更健康的生活習慣並減輕了體重。 在他做出大膽決定後的每一年，我都會建議 H 先生（我將這樣稱呼他）接受治療。 每一年，他都會同樣堅定地拒絕我的建議。
十六年後，H 先生仍然健在，腫瘤仍然侷限於他的前列腺。 他沒有接受過手術、放射或藥物治療他的癌症。 他的 PSA 水平已從 7 個單位升至 18 個單位——這是一個非常緩慢的上升速度，表明癌症生長非常緩慢。 （當然，如果我們在 1996 年知道這一點，那麼不治療的決定會更容易做出。）透過要求瞭解我們建議的證據，他能夠做出理性的決定，並避免了用幾乎確定的危害換取不確定的益處。
改變假設
事實上，當我第一次見到 H 先生時，我們的建議並非基於強有力的臨床試驗，而是基於對前列腺癌隨時間推移如何表現的錯誤觀念。 我們知道，有些前列腺腫瘤生長緩慢，而另一些則非常具有侵襲性。 儘管如此，我們仍然假設大多數腫瘤最終會從小癌性生長髮展為更大的腫瘤，再到擴散到全身並變得無法治癒的轉移性腫瘤。 因此，在早期階段發現癌症並將其切除或摧毀幾乎總是意味著我們拯救了一個人的生命。 這種看似合乎邏輯的假設使我們建議患者在最早階段發現癌症時就接受治療——並慶幸自己很幸運。 事實上，這種邏輯是所有癌症篩查計劃的支援。
不幸的是，過去 25 年收集的死亡率資料表明，前列腺癌的自然病史並不像我和我的同事曾經認為的那樣簡單明瞭。 誠然，前列腺癌的死亡率已從 1990 年代的峰值下降。 雖然篩查的支持者認為這種下降必然與 PSA 檢測有關，但正如我們所見，前瞻性研究並未證實他們的結論。 此外，如果我們對前列腺癌的生長和進展方式的理解是正確的，那麼死亡率應該下降得更多更快。 事實上，我們現在知道許多前列腺癌根本不會進展。 它們的生長比緩慢還要緩慢。 它是停滯的。
隨著研究人員發現更多透過細胞異常診斷出的癌症的例子，但這些癌症的生長速度如此緩慢，以至於它們既不會擴散也不會致命，人們開始談論給這些生長物起一個不同的名稱，例如惰性腫瘤，以強調它們不一定需要長期治療，甚至可能永遠不需要治療。 當然，我們在初次診斷時並不知道哪些是惰性的，但我們可以根據腫瘤的各種特徵進行強烈的懷疑，並且可以透過長期監測患者來證實這種預感。
改變實踐
在醫學領域，改變根深蒂固的習慣就像在生活的其他領域一樣困難。 肯定會有許多男性（更不用說他們的醫生）在接受了多年相反的建議後，仍然會感到不舒服放棄 PSA 檢測。 有些人會發誓 PSA 檢測拯救了他們的生命。 幸運的是，我認為我們可以透過保護他們免受不必要治療的方式來管理他們的護理。 這種方法還可以為“治療還是不治療”的困境提供出路。 它包括延遲治療，直到癌症更明確地表現出惰性、生長緩慢或潛在致命性。
在我自己的實踐中，我護理的相當大比例的前列腺癌男性目前沒有接受任何治療。 相反，他們參加了一個過去被稱為“觀察等待”的專案，現在更加複雜，被稱為“積極監測並延遲治療意圖”。 換句話說，這些男性選擇接受 PSA 篩查，並且得知自己患有腫瘤，但選擇不立即接受治療。 相反，他們繼續監測自己的 PSA 水平，並定期接受前列腺活檢，以密切關注腫瘤的活動。 去年 12 月，美國國立衛生研究院召集的一個專家共識小組審查了證據，並宣佈“積極監測已成為一種可行的選擇，應該為低風險前列腺癌患者提供”。
如果進一步的活檢顯示腫瘤已經變大，PSA 結果迅速增加，或者新活檢的細胞在顯微鏡下看起來明顯更危險（透過所謂的格里森評分衡量），則考慮治療。 一項長期的加拿大研究結果表明，選擇積極監測的男性患該疾病的死亡率在 10 年內為 1%，而前列腺癌手術後第一個月死於併發症的風險為 0.5%。
重點是，最初放棄治療的決定不一定是最終決定。 手術、放射和其他療法在以後仍然可用，並且資料表明，結果不會因延遲而受到負面影響。 對於最終需要治療的人來說，破壞前列腺癌變部分的較新技術（所謂的前列腺腫塊切除術或區域性療法）可能是合適的，並且可能導致更少的副作用——儘管尚未完成嚴格的比較研究。
至於美國 4% 患有前列腺癌的男性，他們的疾病已擴散到骨骼或其他器官，目前仍無法治癒，但治療方法正慢慢變得更有效。 阻斷睪酮的藥物——干擾癌細胞生長能力——是晚期病例的標準護理。 然而，最終，少數腫瘤細胞會克服這種化學閹割的影響並繼續肆虐。 最近，美國食品和藥物管理局批准了兩種治療晚期疾病的新方法。 第一種方法涉及一種複雜的生化過程，可以增強免疫系統破壞惡性細胞的能力 [參見 Eric von Hofe 的“抗癌新盟友”；大眾科學，2011 年 10 月]。
第二種是阿位元龍，一種阻止前列腺癌細胞中睪酮產生的藥物。 對這兩種療法的研究表明，它們平均可延長生存期四個月。 其他針對癌細胞生長和擴散所需分子的療法正在研究中。
自從 H 先生首次選擇不治療最終被證明是生長非常緩慢的腫瘤以來，我們已經對前列腺癌有了很多瞭解。 這些知識正在提高我們為個體量身定製治療方案的能力，而不是總是對每個人都採用相同的治療方案。 它還教會醫生，我們必須非常清楚地瞭解我們自己和我們的患者，從科學的角度來看，我們真正知道什麼，我們不知道什麼——並且有勇氣根據證據而不是僅僅根據我們的信念行事。