俄羅斯托木斯克——米沙·K——前罪犯，前吸毒者，顧家男人——下午4點準時到達，接受每日的抗生素治療。他正在與第二次感染的結核病（TB）作鬥爭，兩次都是在這個西伯利亞邊緣的小城市服刑四年期間感染的。他的罪行：為支援他的毒癮而進行的輕微盜竊。
第一次，監獄醫生對他進行了九個月的抗生素療程，這是常規的所謂敏感性結核病的標準處方。敏感性標籤在某種程度上是一種誤稱。當鏈黴素在 20 世紀 40 年代被發現時，這種神奇的藥物被譽為治癒結核病的靈丹妙藥。但是狡猾的 結核分枝桿菌 很快產生了耐藥性。現在需要四種藥物才能治癒“敏感”的結核病。
四種藥物的療法對米沙有效。但在他獲釋前不久，他第二次感染了結核病，很可能是從另一名囚犯那裡感染的。他再次接受了標準的四種藥物療法。但是，當他出獄後，他就停止服藥了。“第一次花了將近一年的時間，”米沙說，他不希望使用他的姓氏。“所以第二次我開始服藥時，我已經非常厭倦這一切了。”
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這不是一種非理性的反應。最初幾個月的標準療法可以成功地消滅大部分細菌，症狀也隨之消失。但是，一些 結核分枝桿菌 會形成蠟狀外殼，並隱藏在肺部的隱蔽處。在這些倖存者中，有些是突變菌株，不受某些藥物的影響。當四種藥物的混合療法過早停止時，這些菌株會佔據主導地位，並且細菌細胞以 結核分枝桿菌 緩慢但不可阻擋的每天一次的速度繁殖。
出獄一年後，米沙的疾病再次爆發——這一次是耐多藥，即耐多藥結核病。這位30歲的工廠工人感到疲倦、咳血，民事衛生部門告訴他，他現在每天必須服用六種藥物，包括一種注射藥物，否則他可能會死。直接觀察治療短程療法（DOTS）（世界衛生組織為適當治療敏感性結核病而開出的處方）讓位於DOTS-Plus，這是令人精神崩潰的兩年六種藥物療法，需要這種療法才能擊敗耐多藥結核病。
今年六月，當我在協調該地區結核病護理的診所採訪米沙時，他已經進入治療的第二年。“他幾乎痊癒了，”準備並觀察他每日治療的樂觀護士古澤爾·達維多娃說。“我現在正努力開始新的生活，”這位骨瘦如柴的兩個孩子的父親低聲說道。他漫不經心地摸著他右前臂上深深的紫色疤痕，那是他監獄歲月的紀念品，他抬起頭補充說：“我完全戒毒了。”他不是在談論結核病藥物，至少現在還不是。
俄羅斯中部高原的西伯利亞省份，即使以俄羅斯的標準來看也很貧窮，酗酒、吸毒和監獄人口比例很高，是全球耐藥性結核病流行的中心之一。雖然在2006年向世界衛生組織報告的920萬例新病例和170萬例結核病死亡病例中，報告的49萬例耐多藥結核病例僅佔很小一部分，但耐多藥結核病代表著嚴重的全球公共衛生危害。在西伯利亞的部分地區，它佔所有病例的15%以上。
如果不加治療，耐藥性結核病可以透過通常的途徑傳播到普通人群：透過飛沫傳播的痰液。如果治療不當，它會滋生廣泛耐藥性結核病（XDR-TB），這是一種毒性更強且幾乎無法治療的疾病。
而西方世界在三十年前認為已經征服了這種疾病，在一個全球化的經濟體中，也很難免疫於這些具有侵略性的新變種。亞特蘭大律師安德魯·斯皮克去年在世界各地遊蕩時引起了全國性的強烈抗議，他可能是在越南做慈善工作時感染了一種耐藥性結核病菌株，但更令人不安的病例涉及像羅伯特·丹尼爾斯這樣的流動移民，他很可能因持有大麻在俄羅斯監獄服刑期間感染了耐多藥結核病。
丹尼爾斯告訴美國國家公共廣播電臺，他停止服用結核病藥物，因為他“感覺很好”。在莫斯科留下妻子和年幼的兒子後，他最終因感染廣泛耐藥性結核病在鳳凰城一家醫院接受隔離。到目前為止，2006年美國報告的13,148例結核病病例中，只有1%涉及耐藥菌株。
“我們透過呼吸的空氣相互連線，”紐約市衛生專員托馬斯·弗裡登說，他在 20 世紀 90 年代成功地控制了該市監獄爆發的耐多藥結核病，贏得了讚譽。“耐多藥結核病是一個嚴重的問題。它會爆發性地傳播。但這是一個更大問題的症狀——我們沒有很好地治療敏感性結核病，即使我們有工具可以取得巨大進展。”
在託木斯克，他所談論的工具——藥物治療和提供藥物治療的綜合模型——終於開始部署，但這隻有在全球衛生機構以及包括總部位於波士頓的“健康夥伴”（PIH）在內的非營利、非政府組織（NGO）進行了十多年的協同努力之後才得以實現。這些團體調動了國際援助，以幫助重建當地監獄和公共衛生基礎設施，以對抗結核病，這些設施在1989年蘇聯共產主義垮臺後幾乎崩潰。
該計劃的設計者聲稱，透過讓當地政府專注於治療耐多藥結核病，他們還重振了社群對敏感性結核病的反應。這是一種正在向整個獨立國家聯合體（CIS）（由俄羅斯和構成蘇聯的其他一些前共和國組成的組織）的結核病醫生傳授的模式，並且倡導者表示，這種模式可以出口到其他國家。他們認為這可能有助於世界公共衛生界實現 2006 年確定的到 2015 年將全球結核病患病率和死亡率減半的目標。
現實情況是，這裡的結核病總體發病率最近才開始下降，整個國家仍然遠遠落後於實現 2015 年的目標。“俄羅斯的問題只會越來越嚴重，”伯明翰阿拉巴馬大學戈加斯結核病倡議的邁克爾·基默林說，他在 20 世紀 90 年代後期幫助啟動了這裡的結核病治療工作，並於本月接管了比爾和梅琳達·蓋茨基金會在世界各地治療結核病的專案。“已經花了很多錢，但它實際上和十年前的問題一樣嚴重。”
這份深入報告將探討為對抗結核病所做的努力：在一家醫院，該醫院大大降低了託木斯克監獄的再感染率；在民用醫院和農村地區，這些醫院已經從忽視耐多藥結核病病例轉變為成功治療這些病例——即使單個患者的藥物每年可能花費數千美元；並透過一項挨家挨戶的運動，將直接觀察治療送到難以到達的家庭中。最後一篇文章將探討正在開發中的新的診斷工具和藥物，這些工具和藥物可以簡化這種疾病的治療。
這裡取得的微小進展來之不易。該計劃的推動者必須克服俄羅斯結核病機構最初的懷疑，該機構對治療這種疾病有著悠久、自豪和獨特的做法。即使現在，俄羅斯頂尖的結核病醫生、八旬外科醫生米哈伊爾·I·佩雷爾曼仍然嘲笑託木斯克模式和非政府組織的貢獻會導致巨大變化的觀點。“DOTS——這個系統是為非洲最貧窮的國家開發的。這些地方不像俄羅斯，”他說。
但結核病在任何失業率高、貧困、酗酒、吸毒或像艾滋病毒這樣的合併感染的地方都會盛行——這些條件沒有國界。當人們生活在慢性壓力下，營養不良的情況下，並且生活在擁擠的地方——就像 20 世紀 90 年代的俄羅斯監獄那樣——爆發的危險隨時存在。