疫苗的驚人成功

本文是“創新領域：健康公平解決方案”專題報道的一部分，該報道由編輯獨立製作，並獲得了武田製藥公司的資助。

每週一次，清晨，社群衛生工作者基登·約瑟芬·弗朗西斯·拉賈騎上腳踏車，從她在南蘇丹的小村莊出發，最遠騎行 10 英里。 有些星期，拉賈會進行外展服務，花一整天的時間向社群宣傳她可以提供的疫苗以及這些疫苗可以預防哪些疾病。“告訴母親們帶孩子來接種疫苗是我的責任，”她說。 她回答她們的問題，並告知她們她會回來，通常在下週，為她們的孩子接種疫苗。傍晚時分，她騎上腳踏車回家。

當拉賈帶著疫苗返回時，疫苗被儲存在裝有冰袋的冷藏箱中，她將花一整天的時間為少數到 200 名兒童接種疫苗，以預防一系列疾病：脊髓灰質炎、破傷風、白喉、百日咳、乙型肝炎、流感、細菌性腦膜炎、肺結核，以及最近的新冠肺炎。 高收入國家的大多數人幾十年都沒見過這些疾病，但南蘇丹人民非常瞭解它們。 許多人親眼目睹家人和朋友死於這些疾病。

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在一週的剩餘時間裡，拉賈在她位於普雷村的社群衛生中心工作，監測太陽能冰箱和裡面的藥瓶。 她為來到診所的人接種疫苗，併發放一些治療疾病的藥物，如潰瘍、瘧疾和傷寒。 但村裡沒有抗生素，也沒有電力。 村民們自己種植食物，飼養山羊和雞，並從地裡的井中取水。

對於每月僅 102 美元的工資來說，這並非易事，尤其是當這位 25 歲、有兩個孩子的母親有時需要三個月才能拿到工資時。 在旅行日下雨時，她和她的外展宣傳冊都會被淋溼。 她必須定期檢查冷藏箱中藥瓶的溫度，並在恰當的時間更換冰袋，以確保疫苗不會變質。

南蘇丹人民擁有的不多，但他們有這個疫苗接種計劃。“疫苗對我和我的社群，甚至對我的國家都非常重要，”拉賈說。 在 2022 年該國爆發大規模麻疹疫情期間，數千名兒童患病，許多人死亡，導致 2023 年開展了全國範圍的疫苗接種運動。“現在在我們的社群，你找不到麻疹病例了，”她說。

在全球範圍內，麻疹疫苗在過去 50 年裡拯救了近 9400 萬人的生命。 這項疫苗接種和其他疫苗接種徹底改變了全球健康。“免疫接種是我們人類擁有的最普遍的創新，”華盛頓特區全球發展中心的研究員 奧林·萊文 說。 他指出，世界各地有人無法使用電話，甚至沒有廁所，但他們會想方設法讓孩子接種疫苗。“這項創新證明了向世界各地所有人提供服務的可能性。”

《柳葉刀》雜誌 5 月份的一項研究估計，在過去五十年中，針對 14 種常見病原體的疫苗已經拯救了 1.54 億人的生命，平均每分鐘拯救 6 條生命。 它們使全球嬰兒死亡率降低了 40%，非洲降低了 50% 以上。 縱觀歷史，疫苗拯救的生命比幾乎任何其他干預措施都多。 疫苗對健康公平的促進作用遠遠超出預防死亡。 《柳葉刀》研究發現，透過免疫接種拯救的每條生命平均能獲得 66 年的完全健康，而不會出現許多疾病造成的長期問題。 疫苗在幾乎所有健康公平的衡量標準中都發揮著作用，從改善醫療保健的可及性，到減少殘疾和長期發病率，再到預防勞動力喪失和護理人員死亡。

“疫苗使競爭環境更加公平……但坦率地說，要實現這種公平，還有很長的路要走。”

—妮可·盧裡，流行病防範創新聯盟

全球疫苗免疫聯盟（Gavi）首席專案官奧雷利亞·阮說：“我們說，疫苗是人類在過去 50 年中延長壽命和提高人類生活質量方面取得的偉大成就之一。”全球疫苗免疫聯盟是一個公私合作伙伴關係，致力於確保中低收入國家能夠獲得針對 20 多種傳染病的疫苗。 她說，在現有的所有不同健康干預措施中，“疫苗在全球的覆蓋範圍最廣。” 疫苗對公平影響的最明顯證據是，它們往往是在沒有任何其他醫療保健資源的社群中引入的第一項干預措施。

全球疫苗免疫聯盟前執行長 塞思·伯克利 說：“當你沒有衛生工作者或衛生系統時，就什麼都沒有了。 如果你沒有錢，那麼你想要物有所值，而免疫接種就是物有所值的。” “你在免疫接種上每投資 1 美元，就能獲得 54 美元的回報。 從成本效益的角度來看，這是最好的投資，因此它往往是首先進入這些社群的干預措施。 一旦你這樣做了，你就有了一個定期訪問這些社群的衛生工作者，然後就開始了關於更多初級衛生保健的對話，這導致了建立一個基本診所。 免疫接種是衛生系統的先鋒。”

由於世界衛生組織 (WHO) 於 1974 年建立的 擴大免疫規劃，世界各國都有免疫接種計劃。 世衛組織免疫、疫苗和生物製品司司長凱特·奧布萊恩說，“每個國家和地區”至少可以獲得一些疫苗。 奧布萊恩說，貧困、營養不良、潛在的健康狀況、過度擁擠、人類衝突、流離失所，以及缺乏醫療保健、衛生或清潔衛生條件，所有這些都是傳染病的風險因素。 疫苗在受這些問題困擾最嚴重的環境中降低疾病的能力，使其在改善公平方面具有超乎尋常的力量。

沒有什麼比疫苗在天花方面的成功更能證明疫苗在實現健康公平方面的力量了。 奧布萊恩說：“徹底根除天花，讓地球上絕對沒有人再患上這種疾病，這是一項偉大的成就，這才是公平問題的終極體現。”

1796 年研製出了一種天花疫苗，1959 年，全球衛生專家決定全面根除天花。 在隨後的十年裡，人們清楚地認識到，這樣一個雄心勃勃的目標需要的不僅僅是政治意願。 儘管天花已在北美和歐洲被消除，但在南美洲、非洲和亞洲仍頻繁爆發。

1967 年，世衛組織啟動了加強根除天花計劃，該計劃促成了一系列創新。分叉針大約在那個時候被研製出來，與之前流行的噴射注射器相比，它可以使用更小的劑量，並且對疫苗輸送的使用者專業知識要求更低。 研究人員建立了一個監測系統，以更好地跟蹤疾病併為受感染者的密切接觸者接種疫苗，從而使大規模疫苗接種運動更加有效。 最後一個有記錄的天花病例發生在 1977 年索馬利亞，世衛組織在三年後宣佈天花正式根除。

這一成功啟發了 1988 年提出的一個同樣崇高的 目標，但事實證明，這個目標更具挑戰性：根除脊髓灰質炎。 自全球根除脊髓灰質炎行動啟動以來，全球病例減少了 99%，但最後的 1% 花費的時間比計劃的長了幾十年。 公共衛生專家現在認識到，極少數疾病可以透過免疫接種完全根除。 儘管如此，他們的目標是將疫苗可預防疾病降低到極低的水平，以至於嚴重的 morbidity 和死亡率可以忽略不計。 世衛組織更名為基本免疫規劃的專案最初側重於六種兒童疾病：脊髓灰質炎；麻疹；播散性結核病，即兒童最常見的疾病形式；以及白喉、破傷風和百日咳，兒童接種 DTP 聯合疫苗以預防這些疾病。 現在它已擴充套件到包括針對 13 種疾病的疫苗。

約翰·霍普金斯大學的 洛伊斯·普里沃-杜姆 最近退休，不再擔任高階研究員。她說：“在某些方面，我們必須回顧過去，才能意識到我們真正走了多遠。” “過去 50 年取得了巨大進步，剩下的真正問題是確保公平議程真正成為焦點。”

現在的問題是如何最好地做到這一點。 大量技術和政策創新旨在提供幫助。 在世衛組織當前的疫苗接種計劃開始之前，世界上只有不到 5% 的嬰兒能夠獲得常規免疫接種。 今天，84% 的嬰兒已經接種了三劑 DTP 疫苗，這是衡量全球免疫接種覆蓋率的指標。

流行病防範創新聯盟 (CEPI) 的 美國主任 妮可·盧裡說：“[疫苗] 在誰會感染這些疾病和誰不會感染這些疾病方面，使競爭環境更加公平。” CEPI 是一個專門為開發和改善對缺乏強勁市場需求的疾病的疫苗的獲取而成立的基金會。“但坦率地說，要實現那種公平，還有很長的路要走。”

20 世紀 90 年代的挫折讓全球衛生領導人重新思考他們的方法，2000 年，全球疫苗免疫聯盟由世衛組織、聯合國兒童基金會、世界銀行和蓋茨基金會合作成立。 蓋茨基金會的免疫主任 薇奧蘭·米切爾 說，由於全球疫苗免疫聯盟，“現在各國不僅認為，而且要求，當一種疫苗在發達國家推出時，也應該在發展中國家提供。”

全球疫苗免疫聯盟已經為超過 10 億兒童接種了常規疫苗，並透過在衣索比亞、阿富汗和索馬利亞開展麻疹等疾病的運動，以及在剛果開展黃熱病運動，總共為所有年齡段的人接種了 18 億劑疫苗，到 2022 年，避免了超過 1700 萬人死亡。 自全球疫苗免疫聯盟成立以來，聯盟支援的低收入國家兒童疫苗可預防疾病的死亡人數減少了 70%，這些國家 5 歲以下兒童的死亡率也降低了一半。 肺炎球菌疫苗和輪狀病毒疫苗尤其重要，肺炎和腹瀉是全球 5 歲以下兒童的主要殺手。

但即使是這些令人印象深刻的數字也未能完全體現疫苗在促進健康公平方面的巨大作用。 例如，流行性腦膜炎在“腦膜炎帶”中很常見，“腦膜炎帶”是撒哈拉沙漠以南 26 個國家/地區的延伸地帶，這些國家/地區的腦膜炎發病率最高。 高達一半的感染者未經治療就會死亡； 即使經過治療，每 10 人中仍有 1 人死亡。 自針對 A 型腦膜炎的疫苗開發和分發以來，這種形式的疾病幾乎被消除。 該疫苗不僅挽救了生命，而且還預防了腦膜炎倖存者經常遭受的長期影響，包括聽力喪失、癲癇發作、肢體截肢或虛弱、疤痕、視力問題和認知困難。

另一個例子是人乳頭瘤病毒 (HPV) 疫苗，它可以預防高達 90% 的 HPV 相關癌症，包括幾乎所有宮頸癌。 由於高收入國家幾十年前就實施了宮頸癌篩查計劃，2022 年全球 94% 的宮頸癌死亡病例發生在低收入和中等收入國家。 全球疫苗免疫聯盟計劃已為全球超過 1600 萬女孩接種了 HPV 疫苗，該組織的目標是到 2025 年為 8600 萬女孩接種疫苗。 身體上的益處在幾年內還不會顯現出來，HPV 感染髮展成癌症需要長達二十年的時間，但預防的連鎖反應遠遠超出了挽救一個人的生命。 宮頸癌死亡可能意味著失去家庭護理人員、失去收入以及難以滿足兒童持續的健康需求。 奧布萊恩說：“母親死於宮頸癌對孩子造成的巨大影響，尤其是對於那些經濟不穩定的人來說，對家庭是毀滅性的。 他們的生活完全依賴於那個人的生存。”

疫苗接種可以是獲得額外醫療保健的關鍵切入點。 美國疾病控制與預防中心前主任 威廉·福格 曾領導天花根除工作並參與建立全球疫苗免疫聯盟，他稱疫苗為預防性保健的“拖船”。

當衛生工作者到達社群為兒童接種疫苗時，他們可以評估其他兒童的生長軌跡和營養問題，在缺乏維生素 A 的地方提供維生素 A 補充劑，分發驅蟲片，監測蚊媒疾病並檢查其他需求。 阮說：“如果你設法接觸到一個孩子並給他們接種麻疹疫苗，那麼你也許可以為他們的母親提供孕產服務。” 米切爾說：“這是一個絕佳的時機，可以問：您睡覺時是否睡在蚊帳下？ 您需要蚊帳嗎？ 您在為計劃生育做什麼？” “所有這些對話都可能因為護理人員和衛生工作者之間的接觸而發生，否則就不會發生。”

1985 年，國際扶輪社啟動了 PolioPlus 計劃，該計劃將疫苗接種運動作為其他衛生干預措施的開端。 國際扶輪社 EndPolioNow 協調員和世衛組織前官員 斯特拉·安揚圭 說：“當扶輪社及其合作伙伴增加其他措施來改善各國的衛生系統時，這是一個遊戲規則改變者。” 她說，透過加強實驗室系統、運輸疫苗所需的冷鏈冷藏網路和總體疾病監測，改善根除脊髓灰質炎的系統“普遍加強了衛生系統”。 簡而言之，萊文說，“免疫接種是一項創新，它正在推動其他創新向前發展。”

它還可以節省醫療保健方面寶貴的時間和資源。 隨著傳染病發病率的下降，衛生工作者和醫院病床可以為患有其他疾病的人提供服務。 這可能已經在瘧疾方面發生了。 在布吉納法索，大約每五次就醫就有兩次是瘧疾，歷史上瘧疾佔該國住院人數的 60% 以上。 同樣，在喀麥隆，瘧疾病例約佔住院人數的一半； 這些患者大多數是 5 歲以下有資格接種瘧疾疫苗的兒童。 儘管目前的瘧疾疫苗並不能完全預防感染，但它們可以將重症疾病減少 30%，並將全因死亡率降低 13%。 全球疫苗免疫聯盟去年開始推出瘧疾疫苗接種運動，為十幾個非洲國家提供了1800 萬劑疫苗，瘧疾死亡人數已經開始下降。 阮說：“你可以想象這將為醫護人員騰出多少精力來關注其他[問題]。”

疫苗幫助資源較少的國家保護自己免受疾病侵害。 疫情爆發對較貧困地區的影響尤為嚴重：例如，西非的 2014-2016 年埃博拉疫情摧毀了該地區的醫療保健基礎設施。 自 2010 年代後期埃博拉疫苗開發以來，隨後的疫情爆發規模相對較小。 目前的猴痘疫情[參見查爾斯·埃比凱梅的“歷史教訓”]導致 世衛組織宣佈 8 月份全球公共衛生緊急事件，正在使用過去幾年才上市的疫苗進行管理。

全球疫苗免疫聯盟現在支援霍亂、黃熱病、腦膜炎和埃博拉的特定疫情疫苗儲備，以便受影響最嚴重的國家可以將醫療保健資源集中在慢性病、蛇咬傷、癌症和艾滋病毒等疾病上。

2019 年末，在中國武漢發現一種新型冠狀病毒，引發了一個世紀以來規模最大、死亡人數最多的疫情之一，每個人都將目光投向同一個解決方案：疫苗。 新冠肺炎疫情對衛生保健系統欠發達的較貧困國家造成了特別嚴重的打擊，在較富裕的國家，來自服務不足和低收入社群的人們遭受了更高的患病率、死亡率和經濟困難。 顯然，新冠疫苗將是最公平的解決方案。

美國迅速撥款 100 億美元 用於疫苗開發，其他數十個國家也分配了他們力所能及的資金。 這項努力打破了疫苗開發速度最快的所有記錄。 中國疾控中心於 2020 年 1 月 10 日 釋出了 SARS-CoV-2 的序列，僅僅 11 個月後，在 2020 年 12 月 8 日，第一支新冠疫苗在臨床試驗之外接種。

全球疫苗免疫聯盟、聯合國兒童基金會、世衛組織和 CEPI 的官員迅速組織了 Covax，這是一項旨在加速新冠疫苗開發並“保證世界各國公平公正地獲得疫苗”的國際努力，據世衛組織稱。 在疫苗推出後的兩年裡，Covax 向 140 多個國家 交付了近 20 億劑疫苗，“這是迄今為止歷史上最快、規模最大、最有效的公共衛生推廣活動，”全球疫苗免疫聯盟發言人說。 《柳葉刀-傳染病》雜誌 2022 年的一項研究估計，全球新冠疫苗接種預防了 1980 萬例超額死亡，其中 740 萬例發生在 Covax 國家。

挑戰是巨大的，疫苗分配也存在爭議。 萊文說：“在任何時候，一個可以獲得疫苗劑量的較富裕國家都沒有選擇放慢其推廣速度，以便為低收入國家的高危人群提供劑量。 那是疫苗民族主義，它破壞了 Covax 辛勤工作的成功。”

這些問題促使人們進行了大量反思和許多新的行動。 Covax 背後的組織現在將目光投向了在未來疫情期間改善疫苗公平性。 由於非洲缺乏疫苗獲取途徑，自身疫苗生產能力也很弱，因此新的努力尤其側重於提高非洲大陸的疫苗生產能力。 非洲疾控中心與其他組織合作建立了非洲疫苗製造夥伴關係，目標是到 2040 年生產60% 的所需疫苗。 2024 年 6 月，全球疫苗免疫聯盟啟動了 非洲疫苗製造加速器，這是一個與非洲疾控中心和非洲聯盟共同開發的融資計劃，旨在未來十年投入高達 $12 億美元 用於建立非洲大陸的疫苗生產能力。

在全球疫苗免疫聯盟成立以來的近 25 年裡，它在促進疫苗製造公平方面取得了實質性進展。 2000 年，其五家疫苗供應商中有四家位於富裕國家。 今天，其大約 20 家供應商中的大多數位於發展中國家。 全球疫苗免疫聯盟前執行長伯克利說：“它為印度、巴西、中國和印度尼西亞的大規模、低成本製造業開闢了市場。”

將疫苗送到最需要它們的人們的手中和口中仍然是極具挑戰性的。 衛生工作者必須找到併為零劑量兒童接種疫苗——即尚未接種任何疫苗的兒童，就像拉賈在南蘇丹看到的那樣。 低收入國家必須獲得資金並建立基礎設施以促進這一過程。 然後，拉賈和她的同行必須教育人們，以免恐懼成為獲得疫苗的障礙。

像拉賈這樣的工作人員是全球勞動力的一部分，世衛組織、全球疫苗免疫聯盟、聯合國兒童基金會、蓋茨基金會、扶輪社和其他組織對他們進行了培訓，以使用疫苗對抗疾病和健康差距。 今年早些時候，拉賈完成了培訓，為南蘇丹的瘧疾疫苗推廣做準備。 2022 年，南蘇丹有近 7000 人死於瘧疾，這種疾病是該國幼兒的頭號殺手。 前一年，南蘇丹的瘧疾死亡人數佔全球總數的 1.2% 以上。

拉賈渴望看到疫苗對她的社群以及她訪問的村莊產生的影響，在這些村莊，父母將從邊遠地區步行數英里來見她。 蓋茨基金會的米切爾說：“婦女和護理人員願意為此步行數小時的事情很少，但疫苗仍然是其中之一。” “人們真的會放下一切來給孩子接種疫苗。”