在印度韋洛爾基督教醫學院廣闊校園的招待所自助餐廳裡，陰影拉長。T. 雅各布·約翰全神貫注於一個困擾他多年的問題，既沒有注意到逐漸暗淡的光線，也沒有注意到聚集的蚊子。他正在談論口服小兒麻痺症疫苗。
約翰身材瘦小，說話和行動速度都很快，讓人難以相信他已 76 歲高齡。他是印度頂尖的小兒麻痺症專家之一。他曾接受兒科醫生、病毒學家和微生物學家的培訓，長期以來一直批評繼續依賴口服小兒麻痺症疫苗（在小兒麻痺症術語中稱為 OPV）。這項疫苗已被使用了近 25 年的國際運動用於在全球範圍內消除這種致殘甚至致命的疾病。這種疫苗既是一種優秀的工具，也是一種不完善的工具。它價格低廉，易於管理（每劑只需在舌頭上滴幾滴血清），已使世界走到小兒麻痺症即將被根除的臨界點。事實上，世界衛生組織今年 1 月宣佈，印度已有一年沒有自然發生的小兒麻痺症病例。但是，如果疫苗的分配沒有經過精心的協調，那麼繼續使用這種疫苗（至少按照目前的配方）實際上可能會阻礙世界消除小兒麻痺症。
今天，約翰正在與一位記者談論口服疫苗的特定成分引起的問題。這種疫苗使用減弱的病毒來引發對三種小兒麻痺症毒株（分別稱為 1 型、2 型和 3 型）的免疫力。（一種昂貴的替代疫苗，在富裕國家很受歡迎，由完全滅活或“殺死”的病毒組成的注射配方製成；稱為 IPV。）問題是：2 型小兒麻痺症病毒已不復存在於自然界；最後一個源於自然迴圈病毒的病例報告於 13 年前。
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如果口服疫苗中的病毒完全無害，那麼繼續接種 2 型疫苗就不會令人擔憂。然而，在極少數情況下，疫苗中減弱的病毒會恢復為致病病原體，並引發它們本應預防的疾病。在野生小兒麻痺症病毒仍然構成威脅的地方，自然感染的風險大於疫苗帶來的小風險。但是，如果 2 型小兒麻痺症麻痺的唯一風險來自疫苗本身的毒株，那麼繼續使用該毒株很可能被認為往好裡說是毫無用處，往壞裡說則是不道德的。然而，只要口服疫苗含有 2 型病毒，全球 100 多個國家的兒童就必須（矛盾地）接種 2 型小兒麻痺症疫苗，以保護他們免受疫苗中的 2 型病毒侵害。
2004 年，約翰給醫學雜誌《柳葉刀》寫了一封信，敦促國際社會從口服疫苗中去除 2 型成分，從而使其成為一種“二價”疫苗，可以預防 1 型和 3 型小兒麻痺症病毒。然而，像約翰對口服小兒麻痺症疫苗提出的其他抱怨一樣，這項建議也沒有得到任何回應——直到現在。
全球根除小兒麻痺症倡議（由世衛組織、聯合國兒童基金會、國際扶輪社和疾病控制與預防中心合作）正在集結力量，支援一項從口服疫苗中去除 2 型成分的倡議。該提案是最終逐步淘汰口服小兒麻痺症疫苗的計劃的重大改革的一部分，一旦所有型別的野生小兒麻痺症病毒被證實已消滅，就將徹底淘汰口服疫苗。世界衛生組織理事機構世界衛生大會將被要求在其 5 月的年度會議上批准提前撤回口服疫苗的 2 型成分。
如果政策變更獲得透過（預計大會將投票贊成），此舉將消除多年來一直困擾根除工作的道德問題。它還可以加快在仍然流行兩種毒株的三個國家（阿富汗、巴基斯坦和奈及利亞）消滅剩餘兩種小兒麻痺症毒株的工作；2010 年《柳葉刀》雜誌的一項研究表明，針對兩種目標的疫苗比必須預防三種小兒麻痺症毒株的疫苗至少有效 30%。然而，小兒麻痺症病毒有一種逃避遏制努力的惡習。例如，去年，中國報告了十多年來的首例病例——基因檢測溯源到巴基斯坦。有人擔心，調整口服小兒麻痺症疫苗可能會產生意想不到的後果，從而擾亂一項已經超出原定截止日期 12 年且仍在繼續的根除運動。
改變策略
半個世紀以來，各國一直使用注射和口服疫苗來保護其公民免受小兒麻痺症的侵害。喬納斯·E·索爾克開發了滅活病毒疫苗，該疫苗於 1955 年獲得美國許可，阿爾伯特·B·薩賓開發了口服疫苗，該疫苗於 1962 年在美國獲得完全批准 [有關薩賓努力的最新詳細資訊，請參閱威廉·斯旺森的“冷戰疫苗的誕生”]。口服疫苗的最大優勢——除了其低廉的成本（每劑約 15 美分，而注射疫苗每劑 3 美元）——在於它能夠引發低水平且通常安全的感染，從而促使免疫系統做出反應，從而使接受者獲得免疫力。另一個額外的好處是，接種疫苗的兒童會在糞便中排出疫苗病毒；在家庭、操場和社群中，這些疫苗病毒會從接種疫苗的兒童傳播到未接種疫苗的兒童，從而在未接種疫苗的兒童中引發保護性免疫反應。衛生當局從 20 世紀 60 年代初就已知道，薩賓的活病毒疫苗偶爾會使接受滴劑的兒童（甚至更罕見的是他們的直接接觸者）癱瘓，但他們認為受到保護的數百萬人證明了這種不幸的代價是合理的。（疫苗病毒也會自行傳播，從而在大量未接種疫苗的兒童中引起問題，這一觀點直到很久以後才被認識到。）最終，大多數國家都採用了薩賓的口服小兒麻痺症疫苗來保護他們的兒童——儘管有些國家，例如美國，後來又轉回索爾克的注射配方。
多年來，全球根除戰略一直非常簡單明瞭：在那些喜歡口服疫苗或無法負擔更昂貴的滅活小兒麻痺症疫苗的國家使用口服疫苗，直到野生小兒麻痺症病毒被宣佈消失。然後，在預先安排好的時間，所有國家將同時停止使用口服疫苗。富裕國家無疑會繼續使用滅活病毒疫苗接種一段時間，以進一步防範意外的再次出現，但如果發展中國家無法負擔得起這種選擇，那麼他們的孩子將無法接種疫苗——世界將屏住呼吸，等待看看小兒麻痺症是否真的消失了。
在過去十年中，許多小兒麻痺症專家反對該計劃，稱其為一場高風險的實驗，將使數百萬兒童面臨風險。現在看來，所謂的“突然停止”方法可能最終要被放棄了。“大多數人已經放棄了突然停止，”全球根除小兒麻痺症倡議組織負責研究政策和產品開發工作的世衛組織科學家羅蘭·W·薩特說。關於超小劑量滅活小兒麻痺症疫苗有效性的有希望的研究正在創造希望，即最終可以將微量或“分數”劑量的注射小兒麻痺症疫苗捆綁到六合一兒童疫苗中，從而為世界各地的兒童提供針對白喉、破傷風、百日咳、乙型肝炎、b 型嗜血桿菌和脊髓灰質炎的保護，薩特說。但這一目標將在未來某個時候考慮。
目前，重點是安全地從口服小兒麻痺症疫苗中消除 2 型病毒。除了保留 2 型成分引發的道德問題外，世衛組織和其他衛生機構還在應對另一個擔憂：該成分正在阻礙徹底消除小兒麻痺症。“真正的驅動因素是，你如何加速根除？”長期領導世衛組織小兒麻痺症工作的不知疲倦的加拿大人 R·布魯斯·艾爾沃德說。他和他的團隊得出的答案是，找到一種方法逐步淘汰三部分（“三價”）口服疫苗，轉而使用針對 1 型和 3 型的配方。他們預計會立即看到好處，因為兩株疫苗比三價疫苗更有效。事實上，這就是為什麼印度和奈及利亞在過去幾年的某些免疫接種輪次中使用兩株疫苗的原因。（高危地區的兒童通常會多次接種疫苗以增強免疫力。）
棘手的過渡
全球官員越來越感到需要改變三價疫苗，因為隨著自然發生的病例數量持續減少，歸因於 2 型疫苗成分的麻痺病例變得越來越難以辯解。多年口服疫苗的經驗表明，在同一年出生的每 100 萬名兒童中，有 2 到 4 名兒童會因口服疫苗而患上小兒麻痺症，其中約 40% 的病例是由 2 型病毒成分引起的。（兒童因疫苗感染小兒麻痺症的風險隨著他或她接種的額外劑量而降低。）總而言之，世衛組織估計每年約有 120 名兒童因接種疫苗而患上小兒麻痺症，儘管約翰認為真實數字是該數字的數倍。
此外，還有罕見的因小兒麻痺症疫苗接種引起的間接有害影響。從 2000 年到 2010 年，疫苗病毒從接種疫苗的兒童到未接種疫苗的兒童的二次傳播導致至少 538 例小兒麻痺症病例。2 型疫苗病毒是 84% 二次病例的罪魁禍首。
當疫苗本身引起小兒麻痺症時，由此產生的疾病稱為疫苗相關性麻痺性脊髓灰質炎，或 VAPP；當未接種疫苗的人因疫苗病毒從人到人傳播而感染小兒麻痺症時，該病毒被稱為疫苗衍生小兒麻痺症病毒，或 VDPV。
疫苗衍生小兒麻痺症的最大爆發始於 2005 年，目前仍在奈及利亞蔓延，未接種疫苗的兒童中 2 型疫苗病毒的傳播已導致至少 376 人癱瘓。來自奈及利亞疫情的疫苗衍生病毒也已傳播到附近的尼日和幾內亞。艾爾沃德說，在世界可以安全地從口服小兒麻痺症疫苗中去除 2 型成分之前，必須阻止奈及利亞的疫情。可悲的是，儘管存在風險，但必須繼續使用包含 2 型毒株的配方進行疫苗接種，因為就目前而言，這是賦予該毒株免疫力的最可行方法。
一旦 2 型成分可以安全去除，衛生官員預計將有一個過渡期，屆時將首先使用注射疫苗，然後依次使用兩株口服疫苗。需要滅活病毒疫苗來提高對 2 型病毒的免疫水平，以防該毒株的任何殘留病毒仍在傳播。衛生當局希望透過給所有兒童注射一到兩劑分數劑量的滅活配方，將價格降至低於全面的注射疫苗運動的成本。研究表明，在某些情況下——並且當與同一個人使用口服疫苗按順序進行時——分割劑量的滅活疫苗應與提供全效注射劑一樣有效。
世衛組織的艾爾沃德說，透過批次購買、本地製造（在印度和中國等地區）和分數劑量給藥，為全面轉向二價疫苗做準備所需的注射疫苗成本可以降至每劑 35 或 40 美分。經濟分析表明，如果每次注射的價格可以降低到 50 美分，那麼即使在非常貧窮的國家，使用滅活疫苗也變得可行。底線是，至少相對於通常的配方而言，超便宜版本的注射疫苗“突然改變了遊戲規則”，艾爾沃德說。“你正在將成本從討論中移除，並且你正在進行科學討論和計劃討論，討論當今管理小兒麻痺症風險的最安全方法是什麼。”
以經驗為基礎
即使在像美國這樣擁有大量資源的國家，小兒麻痺症疫苗之間的過渡也是一項複雜的任務。當美國在 20 世紀 90 年代初中期首次開始考慮轉回索爾克的滅活疫苗時，許多官員堅決反對。他們擔心此舉會適得其反。
嚴格依賴滅活疫苗將意味著，以前會從疫苗病毒傳播中獲得保護的一些未接種疫苗的個人將不再獲得被動保護。他們將容易受到攜帶小兒麻痺症病毒的旅行者或接種過活型疫苗的人的疫苗病毒的感染。“我們花了很多時間才說服人們，像我們這樣的國家，在我們的免疫接種計劃中取得了如此大的成功，我們可以轉向 IPV，”杜克大學醫學院兒科榮譽教授塞繆爾·L·卡茨說，他是麻疹疫苗的共同開發者，直到大約一年前，他還是世衛組織小兒麻痺症研究委員會主席。
沃爾特·奧倫斯坦是埃默裡大學的小兒麻痺症專家，曾與疾病預防控制中心和比爾及梅琳達·蓋茨基金會合作，他是口服小兒麻痺症疫苗的堅定支持者。他確信，美國之所以能夠擺脫小兒麻痺症的禍害，僅僅是因為薩賓疫苗的二次傳播。“我很害怕，如果我們只轉向 IPV，我們仍然會面臨新的小兒麻痺症爆發的風險，”奧倫斯坦解釋道。他知道疫苗每年都會使一些兒童癱瘓，但他擔心，如果轉向滅活小兒麻痺症疫苗導致免疫力出現漏洞，小兒麻痺症病毒可能會趁虛而入，那麼將會有更多兒童受到傷害。
在為討論美國是否應轉回滅活小兒麻痺症疫苗而舉行的眾多會議中的一次會議上，奧倫斯坦經歷了一次宗教式的轉變。那一年是 1996 年；自小兒麻痺症在美國境內傳播以來已經過去了 17 年。因小兒麻痺症疫苗病毒致殘的人員出席了會議，呼籲進行變革。“當我看著那些人，並意識到如果他們接種了 IPV，他們將永遠不會癱瘓，並且很可能受到小兒麻痺症的保護時，很難繼續堅持下去，”奧倫斯坦承認。“這是一個決定性的時刻。我成為了一名 IPV 倡導者。”美國於 1997 年開始逐步淘汰口服疫苗（在 1999 年之前，美國同時為兒童接種兩種疫苗，以保證維持足夠的公共保護水平）。
奧倫斯坦生動地回憶起當時的uncertainty。“如果我們錯了，如果這些恐懼成真，我們在美國爆發了大規模的小兒麻痺症，人們會說，‘你們到底為什麼要轉換？’當歷史學家比制定政策容易得多。因為有很多未知數。”
最終遊戲
經驗很快證明美國做出了正確的決定。在轉向滅活小兒麻痺症疫苗後的幾個月內，疫苗相關的小兒麻痺症病例數降至零。目前，有 56 個國家專門使用滅活疫苗。（一些國家，如瑞典，一直選擇更安全但更昂貴的注射疫苗。）16 個國家同時使用兩種疫苗進行免疫接種，121 個國家僅使用口服疫苗。
全球根除小兒麻痺症倡議組織的薩特說，從三價口服疫苗轉向二價口服疫苗可能會在 2013 年 4 月至 2014 年 4 月之間的某個時間發生。在採取行動之前，許多事情必須到位，包括確保墨西哥、中國和巴西等生產口服小兒麻痺症疫苗的國家迅速獲得二株口服疫苗的許可。如果他們要求製造商對較新的疫苗進行額外的安全性和有效性試驗，而不是依賴世衛組織主導的已完成的臨床試驗，則轉換可能會延遲。
仍然存在重大問題。分數劑量的滅活疫苗將在所有地方、僅在高風險國家引入，還是在高風險國家及其鄰國引入？與口服疫苗不同，注射配方必須由醫療專業人員給藥，而許多小兒麻痺症前線國家也缺乏訓練有素的人員——因此，需要明智地調動資源。參與討論的奧倫斯坦說，細節仍在制定中。目前，世衛組織成員國僅被要求批准分階段撤回口服疫苗病毒成分，首先是世衛組織檔案描述為“特別成問題的薩賓 2 型小兒麻痺症病毒”。
開發二株口服疫苗能否讓八年前推動這一變革的約翰滿意？具有諷刺意味的是，他現在是擔心該計劃的人之一。在看到疫苗衍生小兒麻痺症病毒很容易在人與人之間傳播後，他現在認為，在未來幾年內讓兒童在沒有 2 型病毒保護的情況下是不安全的，因為一些疫苗衍生病毒可能仍然潛伏在環境中未被發現。約翰說，只有在有確鑿證據表明滅活疫苗的準備工作已導致針對 2 型小兒麻痺症病毒的非常高、廣泛的免疫水平之後，他才會放心地進行轉換。否則，他擔心，即使是過去幾年緩慢的進展也會消失，小兒麻痺症將繼續使兒童致殘多年。
本文以“小兒麻痺症的最後演出”為題發表在印刷版上。