美國生物實驗室採用新型追蹤技術以防止操作失誤

美國疾病控制與預防中心正在高級別生物安全場所試用攝像頭和平板電腦,以努力避免未來再次發生傳染病事故


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聯邦實驗室首次發生安全漏洞引發公眾強烈抗議兩個月後,高階衛生官員正在試用新的工人安全檢查措施,包括專用延時攝像機和數字工作表,以追蹤關鍵步驟,例如細菌滅活。目標是:防止未來再次發生危險病原體事件,並保護員工免受潛在致命疾病的侵害。
 
額外的檢查將有助於確保工作人員遵循正確的步驟,並按照通常需要有效性的精確時間量執行這些步驟。在過去幾周,美國疾病控制與預防中心的一些實驗室首次使用了專用攝像頭,這些攝像頭固定在用於殺死危險物質的加熱裝置和存放病原體的櫃子上。主管將快速檢視錄影,並確保在物質移出實驗室之前遵循正確的程式。“我不是說要在疾控中心各處都安裝攝像頭,”攝像頭想法的提出者、疾控中心國家環境衛生中心實驗室科學部門主任吉姆·皮克爾說。相反,這個想法是在依賴於單個人員正確操作的流程中引入有針對性的檢查。“我們不希望一個人的錯誤能夠傳播開來,”皮克爾說。
 
例如,炭疽可以透過既定規程滅活,例如煮沸 10 分鐘或用某些化學物質處理,但聯邦僱員在 6 月份傳送炭疽樣本之前,未能遵循任何已批准的規程來殺死這種致命細菌,這可能危及了數十名聯邦僱員。這種情況並非個例。2006 年,最近發生炭疽事件的同一疾控中心實驗室轉移了未正確滅活的炭疽 DNA 小瓶。同年,從另一個疾控中心實驗室傳送的樣本被發現含有活的肉毒梭菌(產生有史以來研究過的最強毒素),原因是滅活程式不充分。“顯然,我們需要某種方法來二次驗證是否正在進行滅活。這是一種方法,”疾控中心天花病毒和狂犬病分部代理主管達林·卡羅爾說。另一種方法是從另一名員工的工作中抽調出來,站在一名工人旁邊觀看,這將更加昂貴。
 
延時錄影可以建立可以在計算機之間快速共享的小檔案,主管可以透過快進在幾分鐘內檢視一小時的程序錄像,掃描錄影以確保遵循了正確的規程。只有這樣,材料才能從實驗室送出。“坦率地說,這將解決我們在炭疽和流感方面遇到的問題,”皮克爾說。“如果這項措施到位,這兩件事都不會發生。”流感事件發生在 3 月份,當時在疾控中心實驗室,一種相對良性的禽流感樣本意外地被一種致命的流感病毒株汙染,然後被送出。
 
皮克爾最近向邁克爾·貝爾提出了攝像頭的想法,邁克爾·貝爾是疾控中心官員,負責在最近的事故發生後加強實驗室安全,以及大約十幾名內部安全工作組成員。他們意識到,實驗室不能只是在天花板上安裝標準監控攝像頭,因為這些攝像頭不夠靠近樣本,無法捕捉到必要的鏡頭。此外,檔案太大,無法下載和快速共享,導致樣本等待批准的時間過長。
 
在皮克爾提出他的想法三週後,他實驗室的一位計算機科學家設計了一種獨特的設定,可以記錄任何需要的活動,然後輕鬆地將錄影傳送給主管進行審查。他選擇了一個微型延時攝像機,並將其固定在一個透明的防水外殼內。然後將攝像機固定在實驗室儀器上,在本例中是一個加熱塊。當工人進行實驗室程式時,例如煮沸炭疽樣本,他或她按下攝像機上的一個按鈕來記錄一切。程式完成後,工人停止錄製,並按下另一個按鈕啟動一系列事件,最終將錄影傳送給可以批准發貨的主管。“我們想要像 iPod 一樣簡單的東西,”皮克爾說。“你不想妨礙實驗室裡正在進行的任何事情。”到上週末結束時,預計將有六個攝像頭安裝在疾控中心實驗室中。
 
除了攝像頭外,貝爾還計劃在實驗室中試用帶有時間戳工作表的數字平板電腦。目前正在開發的自動化系統將確保員工記錄在特定步驟上花費的時間,並幫助確保安全地遵守規程。“這並不是要告訴實驗室工作人員要更安全,也不是要指責或懲罰,”貝爾說。“現實情況是,我們的實驗室工作人員非常注重安全。沒有人會計劃做不安全的事情。”
 
天花病毒和狂犬病分部的卡羅爾已經在他的一個實驗室中安裝了一個攝像頭。它監控在那裡工作的 11 名工作人員的滅活程式。微生物學家兼實驗室經理斯科特·史密斯說,實驗室團隊對攝像頭沒有意見。“它不會讓你感覺像老大哥,鏡頭裡沒有人,”他說。相反,只有個人的手和實驗室裝置會出現在鏡頭中。
 
疾控中心在更長遠的時間內將採取哪些措施來改變工作流程的“文化”,以更好地確保安全,這一點仍然不明確。事故發生後成立的外部顧問小組正在幫助制定計劃。其中一個組成部分是:“我可以想象朝著疾控中心圖書館的方向發展,在那裡可以批准規程,”貝爾說。透過這項試點計劃收集的影片錄影有可能用於製作培訓影片。
 
貝爾說,當他 18 年前剛到疾控中心時,就規模和態度而言,這裡完全是另一個地方。他說,它更像是“小型精品實驗室,做著專業的工作”。但自那時以來,疾控中心的規模,尤其是頂級生物安全實驗室的數量急劇增加。1996 年疾控中心約有 6,000 名員工,但今天在那裡工作的人數超過 10,000 人,還不包括約 4,000 名聯邦承包商。20 年前足以維持安全和確保監督的結構和做法顯然已不再足夠。
 
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