改善醫療保健的非常規途徑

今天的醫療保健是兩個系統的故事。一個系統基於科學和技術戰勝疾病的無限潛力。另一個系統是病人在康復過程中遇到的時間、可及性和成本障礙。彌合這一鴻溝需要的不僅僅是漸進式的改變。它需要我們對醫療保健的思考和提供方式進行根本性的轉變。

學術教學醫院是美國最重要的創新引擎之一。然而，只有少數幾家醫院真正嘗試打破現狀，使患者體驗更便捷、更實惠。UPMC 就是其中之一。UPMC 是一家世界一流的研究機構、醫療服務提供商、新興企業孵化器和保險公司，在美國和國外擁有 40 家醫院、5,000 名醫生、700 家門診和社群實踐機構以及 360 萬保險計劃會員的網路。這種廣度具有優勢。UPMC 正在擺脫標準的按服務收費模式，利用其各個企業的資料，以整體和非常規的方式規劃如何改善患者護理，同時降低成本。

那麼 UPMC 如何實施變革？《大眾科學》採訪了四位領導者，瞭解技術、科學和調整後的激勵機制如何改變患者體驗以及醫學的未來。

醫療保健的下一場革命

Steven Shapiro 醫學博士是 UPMC 的執行副總裁兼首席醫療和科學官。《大眾科學》出版人 Jeremy Abbate 請他談談他對當今和未來醫療保健的看法，以及我們需要如何進行一些非常規的思考才能達到我們想要的目標。

問：您如何描述當今醫療保健的狀況？

答：我們認為這對醫療保健來說既是最好的時代，也是最壞的時代。科學和技術的進步令人難以置信。我們正在以前所未有的方式改善患者護理。但是，價格太高了，我們需要努力提高可負擔性和醫療服務的可及性。

問：如何在不犧牲優質護理的情況下，更加註重可負擔性？

答：兩者通常是齊頭並進的。更高的質量通常會降低成本，但有時一分錢一分貨。我們的工作是知道其中的區別。激勵機制在很大程度上是錯位的，這就是為什麼政府一直在研究其他護理模式。與此同時，我們的結構是獨一無二的，因此作為一家付款人和提供者，我們可以從今天開始處理這些問題。總體的護理成本和質量都由我們這個系統承擔。

問：如果您設想未來的醫院，它會是什麼樣子？

答：我們可以將持續的生理監測帶給在家中的患者。這實際上是一個協調護理、保持聯絡的問題。至少在可預見的未來，仍然需要實體醫院。但在那家醫院裡，患者會更重病。它幾乎會是一個大型 ICU。

問：如果您可以改變我們醫療保健系統中的一件事，無論是在國內還是在全球範圍內，那會是什麼？

答：我談到了可負擔性，這很重要，但如果我們專注於更健康的生活方式，我們可以發揮最大的作用。健康的飲食、少量的運動、不吸菸，也許多睡一會兒。改變行為可以消除大多數慢性病，極大地改善我們國家的健康狀況。

問：UPMC 的下一個前沿領域是什麼？

答：我們希望繼續我們的付款人-提供者之旅，與我們的健康計劃更緊密地結合，為我們的患者提供更高質量、更實惠的護理。但隨著科學和技術的進步，我們也有機會開發新的療法，這些療法可能真正改變難治性疾病的治療，如果不是最終導致治癒的話。

大資料的承諾

大資料正在重塑醫療保健商業模式的方方面面。像人工智慧這樣將診所與患者聯絡起來的工具，有可能推動精準醫療的發展，並減輕慢性病的負擔，慢性病佔美國醫療總費用的 80% 以上。

儘管人們持樂觀態度，但醫療機構在向這場革命轉變的過程中一直很緩慢。障礙包括醫學領域的專業自主文化，以及將大量原始、分散的資料轉化為可操作知識的後勤挑戰。

“要找到人和機器之間的正確平衡，需要的不僅僅是一個應用程式，但如果你做到了，你就掌握了醫療保健的未來，”心臟病專家 Oscar Marroquin 說，他負責監督 UPMC 健康服務部門首席臨床分析官的大型資訊資產套件的開發。

Marroquin 領導著一支由資料科學家、軟體工程師和視覺化專家組成的團隊，他們的任務很簡單：用與整個人相關的證據來支援臨床決策，而不僅僅是疾病。

“我們不將資料僅僅視為研究工具，而是視為患者護理中的持續學習支援，”Marroquin 說。“它更像是床邊而不是實驗室。”

Marroquin 的團隊完全由 UPMC 資助，並嵌入在其臨床網路中，消除了與競爭對手醫院系統中的資料處理人員爭奪外部研究經費的干擾。

在其眾多專案中，Marroquin 的團隊正在前瞻性地使用資料來繪製從診斷到康復的患者旅程中缺失的內容。憑藉自己的保險計劃，UPMC 可以策劃必要的大型資料集，用於進行與“健康護理”和預防相關的更廣泛的人口健康評估。

“在醫學領域，我們一直被訓練將人們歸為固定的治療類別，”Marroquin 說，“但我們現在知道，每個人的表型都包含看似無窮無盡的灰色陰影。這些陰影包括健康狀況的社會決定因素，例如你居住在哪裡、家庭背景、職業壓力和行動問題。使用來自 UPMC 急症護理和門診機構網路的資料，我們可以將這些變數新增到患者圖表中，然後構建高度準確的預測模型，以識別那些最有可能發生不良結局的人。”

識別 UPMC 40 家醫院網路中昂貴的術後再次入院背後的風險因素一直是 Marroquin 的優先事項。2018 年在 10 家醫院進行了試點專案，評估了數百萬份出院記錄，以找出再次入院風險最高的患者。與之前的比率相比，該試點專案使再次入院率降低了 35% 至 50%，足以開始部署該模型供醫生在護理點使用。

Marroquin 認為，隨著個人患者資料的加深，未來會有更多改進。“它將我們帶到醫學藝術被硬證據驗證的那一天，這種證據可以預防疾病，而不僅僅是治療疾病，”他說。

破解免疫反應密碼

多年來，免疫學，即免疫系統的研究，在其他快速發展的臨床研究領域中一直是一個沉睡的角落。如今，它已成為醫學領域最熱門的領域之一，也是癌症和自身免疫性疾病一些最令人興奮的新療法的來源。

世界各地的研究型醫院都在努力將這門新興科學快速引入臨床，但有些醫院走得更遠。“我們在以有益於患者的方式追求轉化方面一直遙遙領先，”匹茲堡大學醫學院外科系主任兼 UPMC 學術合作伙伴 Billiar 教授說。Billiar 將 UPMC 參與該領域追溯到 20 世紀 60 年代，當時外科醫生以一系列首創開啟了器官移植領域。緊隨其後的是有效免疫抑制劑的引入，這使得器官移植從高風險實驗轉變為常規手術。“現在，隨著 20,000 例器官移植和許多癌症突破，”Billiar 說，“我們已經能夠無縫地轉移到癌症免疫療法的臨床領導地位，如 CAR T 細胞療法。”

UPMC 的目標還包括治療越來越多的慢性炎症性疾病。“慢性炎症性疾病幾乎在人生的某個階段都會影響到每個人，是生產力的主要消耗，並導致加速衰老，”Billiar 說。

為了鞏固其在免疫療法方面的多樣化能力，UPMC 和匹茲堡大學於 2018 年 2 月啟動了免疫移植和治療中心 (ITTC)。該中心的目標是推進免疫學科學，在四個領域進行創新：癌症、慢性病、衰老和移植。

正在進行的專案包括一項臨床試驗，在肝移植手術前向肝移植患者輸注調節性樹突狀細胞，希望結束有毒的免疫抑制方案。另一項是使用糖尿病藥物二甲雙胍的前瞻性試驗，以觀察其是否能改善高風險手術後的結果。探索骨髓移植作為治療衰弱性疾病（如難治性炎症性腸病 (IBD)）的新途徑的工作也在取得進展。ITTC 目前有五項試驗正在進行中。

作為該中心的聯合主任和科學負責人，Billiar 認為 ITTC 可以幫助解決健康研究企業的問題。“ITTC 可以依靠其作為 UPMC 自己的內部企業孵化器 UPMC Enterprises 的一部分的地位，後者將我們實驗室的成果商業化，”Billiar 說。“我們共同參與資助了 30 個專案，並建立了五家初創公司。看到我們的科學變為現實，讓我有理由以不同的方式思考醫療保健的未來。從我們的角度來看，前景一片光明。”

預防是關鍵

在醫療保健界，基於價值的醫學的概念已經存在一段時間了。有人認為，我們應該從“疾病護理”模式轉向“健康護理”模式，其中價值和結果是優先事項。願景很誘人，但實現起來一直很緩慢。

UPMC 保險服務部門首席醫療官 Joon S. Lee 正在挑戰這種現狀，該部門管理著美國第二大提供商擁有的健康計劃。“我們的健康計劃正在從傳統的按服務收費支付方式過渡到一種系統，在這種系統中，獲得報酬取決於結果，例如降低醫院再次入院率或最佳化管理高血壓等合併症，”他說。

這種轉變的核心是“共享節省”醫生報銷公式，該公式允許每個診所保留一部分因遵守治療指南以降低總護理成本而節省的資金。“超過一半的 UPMC 健康計劃患者現在都在共享節省合同下，”Lee 說。“我們預計這個數字會隨著我們將其從初級保健轉移到專科方面而上升。”

Lee 還在尋找新的方法來利用 UPMC 與患者的聯絡來改善預防性健康措施。他引用了他在指導 UPMC 心臟和血管研究所的經驗，該研究所是最大的綜合心血管服務專案之一。“十年前，我們開始看到，儘管有所有新技術，但死於心臟病的人數再次緩慢上升，”Lee 說。“我們未能控制與肥胖和吸菸等不健康生活方式行為相關的風險因素。”

作為回應，該研究所與 UPMC 健康計劃合作建立了一個以患者為中心的指導計劃，名為“健康處方”，利用 UPMC 廣泛的社群外展能力，從整體人的角度管理心臟護理。

儘管還有很多工作要做，但 Lee 說，最終，綜合護理是一個各個部分都契合的謎題。“透過協調的方法，我們最大限度地減少了昂貴的住院治療。但當有必要時，UPMC 會提供最好的治療。我們在社群與患者會面，播下健康行為的種子，改善結果，並降低我們的保險費率。這對付款人、提供者和會員來說是三贏的局面。”

有關醫療保健如何發展的更多資訊，請訪問 UPMC.com。