本文發表在《大眾科學》的前部落格網路中，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
帕特里克·湯普森一生都在為成為一名外科醫生而努力。他從初中開始訓練自己打外科結，到了高中，手術室的氣味和聲音已經讓他感到熟悉。他在 18 歲時發表了關於骨再生的研究。湯普森有一個夢想，並且有動力。他決心不惜一切代價把醫院當成自己的家。
帕特里克進入醫學院時，對骨科領域著迷。但幾個月後，他覺得自己的興趣被吸引到了婦科手術。當他向一位主管醫生提出他的困境時，他很快就被否決了。“你真的不應該告訴別人你對婦產科感興趣，”住院總醫師警告說。“他們會認為你是同性戀。”
帕特里克感到震驚。但當他張開嘴想回應時，他想起那天早上早些時候，另一位醫生曾告訴他要小心——對醫生說錯一句話可能會保證他會在住院醫師申請季被該專案拒之門外。他閉上了嘴。
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同一天晚些時候，帕特里克收到另一位主治醫生的簡訊。“在診所工作得很好。明天全體會議。摘掉耳環。”
湯普森失眠了。當他以酷兒的身份出櫃時，他選擇了穿耳洞，這向自己和世界承諾要毫無歉意地生活。第二天早上，他看著自己光禿禿的耳垂，感到自己的精神萎靡。“我知道這份事業需要付出犧牲，”他告訴我。“但我不得不問自己，你能忍受否認自己整個存在多久？”他停頓了一下。“你能‘回到衣櫥裡’多久，這個地方你發誓再也不會成為你的監獄？”
醫學教育要求的不僅僅是對診斷和治療的精通。就像我訓練過的其他醫學生一樣，帕特里克·湯普森很早就瞭解到要適應某種模式的巨大壓力。當機構投入更多努力和關注來改善多元化時，確保包容性的平行努力卻落後了。兩者之間的鴻溝創造了一種經常不友好的工作環境，破壞了醫院需要並聲稱重視的專業人員多元化。
很明顯，人們需要數字方面的進步。就在上個月，《波士頓環球報》詳細報道了丹娜-法伯癌症研究所和馬薩諸塞州總醫院如何擴大努力，以增加黑人和拉丁裔醫生的稀缺性。目前，馬薩諸塞州總醫院的 2,349 名醫生中，只有 3% 是黑人。在全國範圍內，醫學院透過吹噓其多元化和包容性辦公室來反映這一變化，這些辦公室招募來自不同背景的各種各樣的申請人。
學校記錄並慶祝他們在不斷增加的數字進步。有抱負的醫生透過撰寫論文來回應，闡述其獨特的觀點使他們有資格成為多元化的 21 世紀醫學院班級的一員。漸漸地，醫學院的入口被開啟，以引導各種經驗和身份的到來。進步似乎即將到來。
但我已經看到這些學生，我許多朋友中的人，並沒有得到他們所期望的。這種入場是有代價的。
一旦他們進入學校，他們就會被告知要把他們帶到醫院門檻的東西拋在身後。女性被教導要模仿男性（但不能太過分），並且不要把性別政治帶到手術室。有些人被要求清除口音或黑人英語，而酷兒和跨性別學生則被訓練要保持沉默。患有慢性疾病或殘疾的受訓者很早就學會不要與他們的診斷聯絡太緊密，而黑人和棕色人種的學生則感到壓力，要在沉默中忍受公開的種族侮辱。
醫院和醫學院正在關注數字。但這些機構過於關注多元化的量化證明，以至於他們錯過了未能保障包容性的失敗。資料反映了這個問題。儘管學校積極尋求 LGBTQ 學生，但《學術醫學》雜誌的一項研究報告顯示，30% 的入學學生報告說他們隱瞞了自己的身份。其中，超過 40% 的人這樣做是出於對歧視的恐懼。雖然美國醫學院協會 (AAMC) 報告說，2.7% 的醫學生透露有殘疾，但研究人員證實，由於受訓者害怕職業上的影響，殘疾的患病率可能要高得多。總而言之，學生通常面臨一個選擇：保持你多元化的真實性而被排斥，或者為了獲得包容性而放棄這種真誠。多元化或包容性。你不能兩者兼得。
在我參加醫院見習的培訓期間，一位自稱跨性別的同學舉手詢問他們應該如何應對職業外表，尤其是在他們本能地不舒服地遵守講座幻燈片上定義的“適合性別的”著裝時。我們的見習主任（負責病房醫學生學習的女性）聳聳肩。“我想你只需要找到你的盟友，”她表示。
我多麼希望她會把自己當作盟友。
一位同學告訴我，他不得不不斷地權衡是否應該提出他的團隊似乎更願意讓他對西班牙裔患者進行手術練習。他關心種族平等——他在申請論文中說過，他在論文中詳細描述了他希望在免費診所工作並解決健康差異的願望——但他擔心他的主管同事會給他貼上有色人種的標籤，認為他打錯了種族牌。他不想被貼上打斷臨床工作，在政治正確性上大驚小怪的學徒的標籤。然而，作為一名醫學生，他覺得自己不能拒絕學習的機會。
同一周，另一位同事談到當一位主治醫生滔滔不絕地談論黑人父親的不幸粗心時，他是如何屈服於沉默的。我的同學感到疲憊和恐懼，因為他沒有為看起來像他自己父親的男人辯護。
一位女住院醫師告訴我，她覺得自己無法在工作中談論她美麗的新生女嬰。“我不想被‘母性化’，”她解釋說。即使在懷孕期間，她也儘可能地隱藏自己隆起的肚子。她的直覺沒錯。康奈爾大學社會學家的研究發現了一種有形的“母性懲罰”。雖然父親通常被視為可靠的養家餬口者，並且在他們以父母的身份出現時受到獎勵，但僅僅因為肉眼可見地懷孕，女性就被認為不那麼投入和更不理性——甚至在孩子出生之前。
法學學者和倡導者 Kenji Yoshino 將“掩飾”定義為旨在透過減少特徵或身份的突兀性來減少恥辱的咬傷的行為。一個同性戀男人可能不會帶他的同性伴侶參加工作聚會；一個與抑鬱症作鬥爭的人可能不會公開支援其他患有精神疾病的人；一個亞洲男人可能會壓制他對種族主義笑話的回應。在2013 年的一份報告中，Yoshino 發現，在研究的 3,129 名專業人士中，有整整 61% 的人報告說他們掩飾了自己的一種或多種身份，包括性別、性取向、國籍、殘疾、種族、年齡等等。在報告有掩飾行為的人中，73% 的人表示這樣做對他們的自我意識有害。當組織領導人提出掩飾要求時，超過一半的受訪工人表示，這種期望限制了他們對可用機會的看法，並影響了他們對組織的承諾。
Yoshino 的作品優雅地捕捉到了手頭的問題。只要代表性不足的身份不引人注目——只要它們不干擾系統，機構包容性就會得到保證。但是，無論是在醫院還是在其他地方，專業結構都不是圍繞女性、有色人種、殘疾工人建立的。這些系統不可能在多元化的同時又不被打亂。當機構規範拒絕讓步時，包容性就變成了一種有條件的合同——一種依賴於學生掩飾自己的身份、放棄自己的資產並束縛那些能夠改善美國醫療保健系統的超能力的授權。
在醫學院，不僅僅是持久的等級制度和不斷的評估製造了一個對多元化和包容性特別困難的環境。“患者偏好”的論點也被用來合理化對掩飾行為的要求。
1942 年 12 月 10 日，著名的波士頓婦產醫院的產科教授和主任弗雷德里克·C·歐文給哈佛醫學院的代理院長西德尼·伯韋爾寫了一封措辭嚴厲的信。他詳細描述了自己對錄取兩名有色人種醫學生的尷尬和不安。他最關心的是患者的不安，並且頒佈了一項堅定的法令。“無論民主理論如何，”他命令道，如果“任何患者提出任何問題，或者如果他們中的任何一人表達任何不滿，這兩名學生必須立即被撤回。”醫生的堅定措辭毫不動搖：他在一句話中使用了三次“任何”這個詞。他選擇“立即”這個詞來表示報復的時間線。
歐文非常清楚地表明，“民主理論”的力量在病人的意願面前顯得蒼白無力。醫院不能只關注理想，因為它必須確保患者的舒適。然而，從這封信中也可以明顯看出，歐文對他的醫院裡有黑人男性感到非常不滿。但他並沒有主動承認或指出自己或他的機構存在任何種族仇恨。相反，他透過把蔑視放在患者的嘴裡來動員他的厭惡。這個替罪羊並沒有掩蓋正在發揮作用的個人和機構偏見。它只是反映了它們。
作為 2018 年的跨性別醫學生，凱·桑切斯對歐文 1942 年信中提到的身份不明的黑人學生產生了一些共鳴。在見習輪轉期間——即使很少有患者表示不適——醫生、護士和其他醫院工作人員不斷地建議凱限制他們的跨性別可見性。就像歐文一樣，這些專業人士透過指出需要確保患者的舒適來掩蓋機構偏見。“人們最想和我進行的對話——無論我在哪個輪轉，”凱說，“都是要考慮患者會如何不適應我為他們治療或要求他們使用某些代詞。”凱停頓了一下才繼續說。“他們總是告訴我，要成為一名好醫生，我需要[隱藏自己]。”
雖然今天的交流可能不包含像歐文信中那樣公然的歧視，但排斥的本質依然存在。醫院以專業性為由，或將患者作為限制公開多樣性的理由——諸如“摘掉耳環”或抹去個人特質的建議，並非反映醫院缺乏“民主理論”，而是真誠地為了確保消費者滿意度。無論如何，傳達的資訊都是一樣的：你不應該以你現在的樣子出現在這裡。
當然，患者的福祉和安全極其重要，而且絕對必要。但似乎只有某些患者的需求得到了保護。2013年6月，雅各布·蒂爾南·蘭布林因嚴重感染導致高燒和劇痛來到急診室。蘭布林認為自己是跨性別男性，他報告說，主治醫生和幾位護士對他的態度非常敵對、 агрессивный 和不尊重，以至於他的母親擔心在沒有監督的情況下把他留在那裡。根據蘭布林訴費爾維尤健康服務公司案的法庭檔案，其中聯邦法官深入研究了《平價醫療法案》下的民權保護，一位醫生“反覆刺戳[蘭布林]的生殖器”，即使在蘭布林“因檢查的疼痛開始哭泣”時，也無視蘭布林的停止請求。在這次磨難之後，蘭布林“拒絕獨自去醫院或醫生辦公室”。
醫療保健系統當然需要周到和細緻的方式來處理醫患關係中存在的不平等權力動態。患者的舒適度是絕對優先的。但當它被用作否定醫療培訓生多樣性的理由時，權力失衡變得更加明顯。如果弗雷德里克·C·歐文的信是對像雅各布·蘭布林這樣的患者表達同樣的強烈關注和熱情擁護，那會是什麼樣子？如果存在那封信，凱的經歷會有什麼不同？
事實上，凱已經從醫學院休學一年，專門從事多樣性和包容性工作。但私下裡，凱——像其他多元化倡導者一樣——想知道當他們招募少數族裔到未能確保包容性的醫院工作時，他們是否在傷害其他少數族裔。我可以感覺到凱在告訴我，當他們與那些覺得有權不斷評論和指導凱的身體、外貌和職業素養的專業人士——團隊成員——一起完成醫療實習時，他們的經歷有多麼艱辛。“這真的非常令人疲憊，”凱承認道。“我在醫學院遇到了很多很棒的人，但我也帶著一種恐懼離開，擔心自己會成為我同事的病人。”
你可能會認為我們已經取得了更大的進步。
但在2014年，一份AAMC報告顯示，全國範圍內進入醫學院的黑人男性人數少於1978年入學的人數。那是在馬丁·路德·金被暗殺十年後，最高法院首次支援平權行動的同一年，也是《民權恢復法案》獲得批准的十年前。1978年，有27名更多的黑人男性走上了成為訓練有素的黑人醫生的道路。每個美國醫療專業都有一名。
在某些情況下，即使是多樣性的定量衡量也進展緩慢得令人痛苦。當我把關於黑人男醫生的統計資料告訴我在一個寫作研討會上遇到的一位女士時，她感到很驚訝。她說，這真可惜。她有兩位黑人醫生，她對他們的護理感到很高興。“他們聽起來就像白人一樣，”她自豪地說。“如果我閉上眼睛，我甚至都聽不出他們是黑人。”
她提供了一個建議。也許最近的申請人，你知道，聽起來太黑了？我領會了她的意思。也許如果新一代學生更好地符合模子，患者、醫學院和醫院會更歡迎他們。也許那樣他們就會被接納。
美國的每位醫學生都寫過關於多樣性的陳述。機構要求申請人讚美他們的差異，詳細描述他們的困境，並在逆境中找到勝利。但是，一旦成功的候選人進入醫院，他們就會被告知要交出他們的個人物品。為什麼要以稀釋多樣性的意圖來要求多樣性？當一切都被掩蓋起來時，多樣性有什麼好處？
難怪醫學生會報告說，他們在接受專業培訓時感覺與自己更加疏遠。這是將人口塞進一種通用尺寸的代價。但被削減的痛苦感覺——有時甚至被削減成無法辨認的東西——對一些學生來說比其他學生的影響更大。帕特里克·湯普森擔心他要等多久才能再次完全擁抱自己。“關於耳環有趣的事情是，”他低語道，“如果你把它們摘下來，又不把它們戴回去，耳洞就會閉合。”