本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
“這對他來說不正常。”一位含淚的母親指著躺在病床上的六歲兒子。他發燒時斷時續。他很內向，但幾分鐘前還不是完全不說話。“我頭疼，肚子疼，”他轉過身不理我，也不回答任何進一步的問題。“我知道這看起來沒什麼。但你們不是每天都見到他。我才是，”他的母親向站在床邊的醫生團隊斷言。
“這不正常。”
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那天早上的交班很典型。每天早上6:30，上夜班的醫生會向白天照顧病人的醫生報告病人的情況。朱利葉斯（不是他的真名）被認為是一個“有點神秘”的病人。他的症狀模式指向病毒性疾病是最可能的罪魁禍首——這在兒童中很常見，而且通常會自行緩解。考慮到更緊急的問題，他似乎也還好。他看起來沒有中毒跡象。他的肺部清晰；他的心臟跳動正常；沒有任何明顯的令人擔憂的地方。但常規檢查中的一個偶然發現指向了一個非常不同的方向：朱利葉斯應該病得更重，或者至少表現出一些測試所指示的身體症狀。當重複測試顯示異常仍然存在時，他成為了一個需要觀察的人。他的外部表現與實驗室告訴我們的內部情況不符。
奇怪的是，他這套特殊的實驗室檢查結果不是憑空出現的。 有具體的原因。 有些令人恐懼，有些則不那麼令人恐懼。 要排除一些原因，需要進行侵入性、耗時或昂貴的程式。
這就提出了直接的問題：如果要追究的話，應該追究什麼？ 以及如何決定？
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進入病房兩個月後，我注意到經驗豐富的醫生似乎對時間的主觀問題有一種第六感。 這個問題是關於現在需要做什麼，什麼可以等待，以及等待多久。 這個問題是許多難以透過學習掌握的技能之一，而是透過密切觀察、經驗和沉浸來提高。
這是一個至關重要的問題，因為今年是關於做出決定的。 在我的前兩年醫學培訓中，重點是：正在發生什麼，以及為什麼？ 我們強調理解疾病過程的病理生理學——一個人身體發生了什麼導致出現這些症狀，治療是如何起作用的。 現在向我們提出的問題是：你的計劃是什麼？ 這是一種有趣的方法轉變，因為即使我們不確定正在發生什麼，也仍然需要計劃。 有時，該計劃包括更接近於找出潛在的過程。 有時，該計劃包括在沒有確切瞭解原因的情況下進行管理。 但是，您始終需要一個計劃。 計劃至關重要。 這是日常醫學，也是我們作為醫生應該不斷改進以求進步的主要重點。
我還注意到人格差異如何影響該計劃。 與我合作的不同醫生可能會處理相同的病人，並且——取決於他們更擔心遺漏什麼還是更害怕過度檢查的危險——決定不同的行動方案。
有時，在排除了所有可怕的事情之後，計劃是等待和觀察。 在幾個小時後重複實驗室測試，希望它們是偽影，或者它們會自行糾正。 檢查病人，看看他的進展如何。 同一主題的變體可以用許多名稱來稱呼：醫療觀察。 主動監測。 預期管理。
觀察等待。
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對於神秘病人朱利葉斯來說，這就是計劃。 我被指示每隔幾個小時檢查他一次，但我更快地回去了。 我相信媽媽。 畢竟，病人和他們的家人最瞭解自己。 有客觀的“正常”，通常是一個範圍，然後是對你正常的。 醫生可以告訴你前者，但最終可以信任病人後者。 也就是說，在體格檢查中看似微不足道的發現對於個人來說可能仍然值得注意。“傾聽你的病人”不僅是出於同情，也是為了獲得臨床見解。
我們在醫學院學過一項基本的神經系統篩查測試，然後我用了它。 你能用眼睛跟隨我的手指，而不移動你的頭嗎？ 請為我走走。 現在你能踮著腳走嗎？ 你能用食指觸控你的鼻子嗎？ 現在你能用食指觸控我的食指嗎？
他的協調能力有點搖晃，他的走路是那種客觀上看起來“正常”，但根據他母親的說法，與他原來的基線完全不同的發現之一。 它是否足夠令人擔憂到需要採取一些行動？ 將觀察等待推進到某種行動中？ 我必須知道我們到底在等待什麼，畢竟。 也許最明顯的是，我們一直在監測是否會出現問題，這樣，如果真的發生了，我們可以立即採取行動，及時挽救局面。 否則，我們正在等待臨床發現，這將告訴我們，一條途徑的檢查比另一條途徑更有效地利用時間和資源。 但我無法判斷這是否足夠重要。
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與此同時，緊張的病人和他們的家人想要答案。 你不能指望每隔幾個小時進入病房，要求他執行這些看似奇怪的任務，然後不指望得到某種回應。 你發現了什麼？ 你怎麼看？ 我們什麼時候可以回家？
這就提出了一個有趣的倫理困境：在什麼時候給出這些答案？ 一種選擇是明確說明你的鑑別診斷中的一切，從最良性的到最可怕的可能性。 但我注意到很少有人採取這種方法。 或者如果他們這樣做了，他們會非常非常小心地措辭。 在兒科，我們通常會進行以家庭為中心的查房，這意味著每天早上我們在她的房間裡，在她和她的家人面前展示病人的病例。 我很早就瞭解到，我在病人面前的評估並不總是與我在醫生會議室裡的評估相同。 例如，癌症可能在我的鑑別診斷中，但如果它在我的列表中很靠後，我就不會在病人的房間裡宣佈它。
當鑑別診斷不那麼明確時，我也同樣掙扎。 無論聽到鑑別診斷中可怕的診斷有多麼困難，聽到你信任的專業團隊不確定正在發生什麼，這一定是令人困惑和失望的。
還有一種強大的壓力，想要感到正在取得成就。 如果醫生“什麼都沒做”，有些人可能會在就診結束後感到不滿意。 來自病人方面的行動壓力可能很大，並且會影響決策。 也許目前最明智的選擇是什麼都不做，但這意味著要回答不可避免的問題：“我們下一步要做什麼？”
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最終我們確實叫了神經科會診。 當醫生向家人解釋原因時，她的溝通方式給我留下了深刻的印象。 她坦誠地談了我們的想法，並且很有說服力。 它解釋了為什麼我們目前似乎什麼都沒做。 在聽她講話時，我看到了父母臉上的理解，如果我之前沒有對這個計劃感到信服，那麼我當時就被說服了。
那天，專家的意見相互矛盾，而且都很有說服力，他們解釋了為什麼朱利葉斯的發現主要/不主要與神經系統有關，或者為什麼/不來源於其他地方。 那一天，我們從病人床邊的近距離觀察到在計算機顯示器上跟蹤生命體徵的距離。 那是等待的一天。
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晚上 7:30，我們再次換班。 接診朱利葉斯並把他當作“有點神秘”的病人介紹給我們的夜班醫生，帶著一種我知道12小時後看起來會截然不同的精神煥發的樣子回到了晚上。“我一整天都在想著朱利葉斯，”他說。“你最終做了什麼？”
我想到了每隔幾個小時去看望他，讓他來回走動，並用手指觸控鼻子。 我想到了繪製發燒模式，聽他的心臟和肺部，並聽到它們聽起來還不錯。 我想到了與專家交談，並在媽媽難過時安慰她——或者更確切地說，試圖安慰她，但更經常的是難以回答她的問題，因為實際上沒有答案。 我想到了所有這些，當時的白班實習醫生回答說
“什麼都沒有。 我們什麼都沒做。”
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在一名六歲兒童出現發燒、嗜睡、步態改變以及令人沮喪的實驗室偶然發現 72 小時後，他四處走動，精力充沛，而且健談。 感覺好些是可以解釋的。 退燒是可以解釋的。 但是，最令人驚訝的是，他的實驗室檢查結果重新回到了正常範圍。 當他們在重複測試中保持這種狀態時，就決定了：他可以回家了。
當我們寫出出院小結時，白班實習醫生稱讚了夜班團隊：“你們治好了朱利葉斯！” 他顯然是在開玩笑。 但我想知道這是否有些道理。
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在接下來的幾天裡，我思考了發燒模式和重複的血液測試。 我思考了採取行動與等待。 有些事情會自行解決，這是眾所周知的。 例如，父母可能會要求使用抗生素，但他們孩子的病情更符合病毒性疾病，他們的健康免疫系統會在幾天內將其擊退。 對於許多臨床表現來說，自行解決是眾所周知的，並有充分的記錄。
奇怪的是，朱利葉斯的特殊情況並不是表面上應該自行解決的情況。
然而，它確實解決了，我們甚至無法確定最初是什麼原因造成的。 一位病人在我們的密切注視下生病並好轉，沒有干預。
考慮到這一點，我饒有興趣地閱讀了丹妮爾·奧弗裡醫生在《紐約時報》上發表的關於醫學中的不確定性的深思熟慮的文章。“很多時候……我們在一個模稜兩可的區域運作，沒有明確的答案，”她思考道。“我們掌握了大量資料，但如何使用這些資訊並不總是明確的。”
我理解。不過，我曾經認為醫學中的決策樹應該更主動一些。我們應該嘗試方案A還是方案B？但總有一個方案C潛伏在背景中：即什麼都不做。到目前為止，我想我只是驚訝於它最終成為最佳方案的次數如此之多。
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醫學往往關注結果。如果病人情況良好，即使你無法解釋最初發生的事情的病理生理學原理，在技術上也是可以接受的。醫生在時間和效率的不斷限制下，在一個有很多病人的系統中工作，我理解有時候說“好吧：我接受它，即使我無法解釋它”是有道理的。我們實際上並不確定你兒子當時為何會那樣表現。但我們很高興他恢復正常了。
儘管如此，我還是害怕變得自滿。幾周後，我仍然會想起朱利葉斯，至少在腦海深處，當我閱讀更多、看到更多時，希望有些以前沒有想到的東西會豁然開朗。我意識到，在批判性思維和效率之間取得平衡將是一個持續的挑戰，沒有明確的指導方針，需要持續的判斷。我不確定這長遠來看會如何發展。
我所知道的是，在正確的情況下，觀察等待可以是一種有效的診斷或治療選擇。這有很多先例。如果發生任何X、Y或Z的嚇人情況，請回電，我們在門診這樣說。如果X天內情況沒有好轉，請回電。
而且，觀察等待並不意味著什麼都不做。你必須知道哪些變化會促使你採取行動。你希望一切順利，但總是想著——並始終為——最壞的情況做好準備。這是一種技巧——我們需要培養直覺的技巧，而且絕非什麼都不做。
奧弗裡醫生寫道，不確定性是醫學的固定組成部分。我認為等待也是如此。它總是在那裡，潛伏在潛在的診斷和治療方案列表中。病人和可能甚至是醫護人員可能會對此感到不舒服。承認它是一個選擇，不應該意味著自滿於不理解。有時候，根據手頭的資訊，這是一個明智的選擇。
（本故事的某些細節已被省略或略作修改，以保護患者的隱私。）