本文發表在《大眾科學》的前部落格網路中，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
我很高興她從沒問我之前是否做過。
我的第一個鼻胃管是給一位患有慢性肝病的老年婦女放置的。隨著她的病情惡化，她的皮膚逐漸變黃，腹部腫脹，思維也變得模糊。有一天，我們意識到她吞嚥藥物的嗆咳風險太高，需要一根塑膠管來幫她完成。
我收集了兩副手套、水基潤滑劑、膠帶、注射器、紙巾、一杯水和鼻胃管，把它們放在病人床邊的托盤桌上。然後我去找我的高年住院醫師，告訴她我準備好了。她說，成功90%取決於準備工作，她還指出，如果用捲起的毛巾支撐病人的手腕，床的高度合適，並且在手臂可及的範圍內備有額外的手套、酒精棉籤和紗布，動脈穿刺會容易得多。
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在我們一起重新進入房間之前，我的住院醫師總結了我應該感受到的東西。“記住，不要強迫，”她指示道。“你不應該感到阻力。如果你在正確的位置，它會很容易下去。” 我想，這實際上是處理人體解剖學時的常見教訓，回憶起我外科輪轉實習時的主題是沿著解剖平面解剖。“注意它是如何輕鬆剝離的嗎？”我的主治醫生曾問，當時住院醫生的工具在螢幕上滑動，毫不費力地將筋膜條從下面的肌肉層中拉出。
我之前在一個擁有透明解剖結構的假人身上練習過鼻胃管插入術。我看到管子穿過我的塑膠病人的鼻孔，穿過咽部，進入食道，最後進入胃。我的導師強調，最重要的是要獲得操作的感覺。我在假人身上感受到的順暢程度是經過精心設計的，與我在真實病人身上感受到的相匹配。
我把一杯水遞給病人，讓她為即將到來的事情做好準備。我說，會很快的。你可能會感覺到你的嘔吐反射啟動，但喝一小口水併吞咽——這有助於管子下去——整個過程會在幾秒鐘內過去。
她嘔吐了；粘液從她的鼻子裡流了出來；但幾秒鐘就過去了。與此同時，我感受到了那條路徑，那種順暢，當管子進入其目的地時，沒有阻力。甚至在X光片證實管子沒有意外地繞道進入氣管並進入肺部之前，我就對自己的成功感到滿意。
我問病人她感覺如何，聽到她的回答我更加滿意：“沒有我想象的那麼糟糕。”
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醫生透過在病人身上練習來學習如何當醫生。這不是什麼秘密。這個過程——以及其中包含的所有道德和人際交往挑戰——並不是一個新話題。我之前寫過，並且我並不孤單（見這裡，這裡，以及這裡）。對於你寧願由經驗豐富的醫生完成的每一項操作，都曾經有一個時間點，那時那個醫生還是個新手。有人是那個醫生的第一個，第二個，第三個。對於每一位醫生和每一項操作來說都是如此。
但是，有些東西並沒有在我們談話中浮出水面。這是關於我們在誰身上練習的問題。
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她是我的第一個。但我沒有告訴她。
一個小時前，我拿著一份同意書進去了。她的侄女重複了我所說的，以示強調，當我問她是否理解風險和益處時，病人說她理解。我告訴她我會做這個手術，她點了點頭。
在實踐方面，存在著一種謹慎的平衡：優先考慮患者安全（第一）和醫生學習（第二）。這是醫學領域固有的鬥爭，並且已經為之鬥爭了很長時間。儘管如此，對於如何進行，以及沒有讓每個人都滿意的良好解決方案，並沒有達成共識。
阿圖·加萬德、特蕾莎·布朗和桑迪普·喬哈爾曾建議，我們通常只是直接去做。我們沒有明確地撒謊；但我們也沒有明確地詢問。許多人認為這是不可避免的。正如加萬德指出的那樣，如果我們問了，許多病人只會說不。
然而，對《紐約時報》兩篇文章最受歡迎的評論的通讀表明，患者對任何扭曲真相的行為——無論是主動還是被動——都感到不悅。
所以，我們就是這樣。
無論是醫學文化的隱性課程造成的，還是對如果不100%坦誠地談論我們的專業知識就永遠無法完成任何事情的實際認識，我認為醫學界的許多人——包括我在內——都逐漸傾向於直接去做的心態。我們用我們受到了適當的監督，並且我們正在履行不做任何傷害的誓言來為之辯解。
我沒有撒謊。但我經常表現得比我感覺的更有信心。我發現自己會說“我將做這個手術”，而不是“我可以做這個手術嗎？”
大多數病人不會質疑它。不過，也有一些人更警惕。你做過多少次這些？你真的知道自己在做什麼嗎？
我的鼻胃管病人，一位患有慢性肝病和輕度精神模糊的老年人，沒有問過這些問題。她知道足夠同意，但不知道足夠質疑我的資歷。
當時，這似乎是最好的平衡。
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D女士，31歲，拉丁裔，正在分娩。這是她的第一個孩子，她顯得如此平靜讓我印象深刻。透過我們的翻譯，她禮貌地回應了我們說的一切，即使她在陣痛中緊閉雙眼，咬緊牙關。
那天早上查房時，住院醫師注意到我們新的婦產科實習生需要開始獨立進行宮頸檢查和分娩。因此，查房後，我們朝著D女士的房間走去。住院醫師介紹了實習生，然後採取了宣佈的方式：“K醫生將負責您的分娩以及之前的一切。”
D女士微笑著，實習生和她握手並說很高興見到她。
一個小時之內，我們的病人不再微笑了。她開始更快地擴張，我跟著實習生和住院醫師一起觀察宮頸檢查。
當實習生隨著住院醫師的指導節奏進行觸控時，D女士疼得皺起了眉頭。這是正常的皺眉嗎？有這種東西嗎？我不知道。
我也不會說西班牙語。但是當她突然向前衝並大喊“Por favor！”時，我不需要翻譯。
實習生迅速退後並道歉。她看起來很沮喪，我想知道她是否在想我所想的：在學習成為能夠幫助別人的人的過程中，我們有時會造成傷害。
在我的潛意識中還潛伏著另一種恐懼，我希望當時我表達出來。我們必須練習。但是為什麼我們會如此輕易地靠近她？她的懷孕預計不會複雜，但這是否就是全部原因？畢竟，她並不是病房裡唯一一個沒有複雜情況的病人。
即使在磨難之後，D女士還是微笑著說出了她所知道的幾個英語單詞：謝謝，醫生。
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毫無疑問，現代醫學對弱勢患者的保護比過去多。我們有一個完整的領域——醫學倫理學——具有諸如知情同意、尊重個人和自主權等原則，並且我們有正式的培訓和行為準則來幫助我們遵守這些原則。值得慶幸的是，我們有一個道德和法律制度來防止濫用，並且我們對患者自主決定自己身體的權利表示最大的尊重。
但是，我想知道那些更微妙的不公正——並非源於任何公然無法同情同胞，而是源於潛意識的偏見。我想知道那些滲透在我們日常做出的決定中的灰色地帶，無論大小。因為我們所做的大部分事情都不是由正式法令形成的，而是透過一種文化培養的：我們看到其他人行動，對可以做什麼產生一種感覺，然後模仿它。這是醫學培訓的“隱性課程”。
當我真正審視我的訓練以及我朋友的訓練時——我們對誰的生活最有把握地進入？我們傾向於在誰身上練習外周靜脈輸液和插入管子和引流管？我們什麼時候宣佈而不是詢問？哪些額外的步驟更容易被跳過？我們更有可能對誰解釋得更少，而行動得更多？
也許是對每個病人，在某個時候。但是誰得到的更多？
我意識到答案涉及另一個問題
誰讓它變得最容易？
這是一種關於病人護理的令人不安的思考方式。但是，當時間緊迫、需要效率且需要練習時，我想知道我們是否遵循我們在手術過程中使用的相同思路：我們沿著阻力最小的路徑前進。我們傾向於那些使它最容易的人。
而且，正如你所知道的那樣，那些人往往是不擅長說英語的人。年齡較大的人。記憶有困難的人。床邊沒有家人陪伴的人。少數族裔。社會經濟地位較低的人。他們——出於許多可能的原因——不知道該問什麼。
這些心理捷徑不僅僅影響同意與否。不回答問題更容易。更快地走出房間更容易。直接去做更容易，因為反正很快就會結束。對著別人說話而不是真正傾聽更容易。
最近，我發現自己站在了醫療團隊和我家人之間的分界點上。我的家人介紹了我之後，互動性質發生了明顯的變化。因為我身處醫療領域，醫療團隊對我既有尊重，又有一絲猶豫，可能不像他們平時那樣果斷。
我真的無法想象一個醫學生在我的家人身上練習。我也無法想象任何人會忽視我們的擔憂。因為要那樣做，他們必須先過我這一關。突然之間，無論有意無意，我變成了一條阻力非常大的路徑。
我想象，即使不是全部，大多數這些護理方面的差異都是潛意識的。我不想將其描繪成醫生與患者之間的對立關係，這與醫學的目標背道而馳。
但我們已經到了這樣一個地步：世界上許多不公正現象都是由潛意識偏見造成的，但這並不會使它們變得不真實。
它隱藏在我們喜歡保持的自我形象之下，這隻會使我們更難與之抗爭。
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當我將鼻胃管插入患者的胃部時，住院醫師的話語在我的腦海中迴盪。你不應該感到阻力。如果你在正確的位置，那就會很容易。
這或許是在進行操作時的正確心態。但是，進行操作的最佳建議不一定是進行操作之前的最佳建議。
有時，阻力最小的路徑並非最佳路徑。有時，一點不適可能是一件好事。它可以幫助我們更批判性地思考——做出真正好的選擇，而不是那些維持我們自身良好形象的選擇。
我們都可以多思考一點。我們都可以做得更好一點。