本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
當她看到我時，病人做了個鬼臉。“你是十六歲還是什麼的？”
我張開嘴想回答，但很快就止住了。我意識到告訴她我二十二歲，並不會讓她感到更安慰。
“伊拉娜在這方面很擅長，”我的靜脈穿刺指導老師為我辯護說。
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我的病人繼續表示懷疑。我們開始交談，我瞭解到她五十歲，而且有針頭恐懼症。這是她一生的恐懼。有時候，她對針頭的焦慮變得非常嚴重，以至於她跳過了建議的體檢。
我試圖讓她放心。我向她解釋了（非常短的）過程的全部內容——止血帶、酒精擦拭、輕輕一刺、創可貼，就結束了。我給她看了我將要使用的蝴蝶針。我給她看了用來收集血液的試管。我試圖讓每個步驟聽起來儘可能不嚇人。她點了點頭。
更大的挑戰是讓她相信我的能力。
“但是你能找到血管嗎？”她問。“有時候他們會沒扎中，我受不了那樣，我就是受不了。”
我告訴她，雖然我不能做出任何承諾，但我之前已經做過很多次了，而且我不太可能沒扎中。
在我說了一些安慰的話之後，她勉強伸出了胳膊，並把頭扭向一邊，用空閒的手遮住了眼睛。我握住她的手腕，穩住她顫抖的手臂，小心翼翼地輕輕一刺。
不幸的是，我一直習慣看到的少量血液並沒有出現。
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這是我大學和醫學院之間的間隔年，我在一家軍隊醫院擔任臨床研究助理。我們的一項研究涉及收集患者的血液進行基因分析。對我來說幸運的是，醫院的靜脈穿刺師很樂意培訓我。
我需要成功扎針五十次才能在沒有監督的情況下獨立操作。在觀看教學影片並在假人身上練習後，將與我一起工作的靜脈穿刺師都慷慨地為我提供了一隻（或兩隻）手臂。我可能成功抽血四五次，失敗一兩次。
這一切都在早上 7 點開始。到 10 點，我的指導老師說
“這將是你的工作站。這裡已經準備好針頭、止血帶、酒精擦拭巾、紗布。”
我茫然地看著他們。“哦！所以我現在要給真正的病人做這個嗎？”
我無法想象我還能期待什麼。幾個小時後，我已經用盡了所有的培訓資源；這是自然而然的下一步。但是，想到要讓我的新手接觸毫無戒心的病人，我就感到擔憂。
“你會沒事的，”我的指導老師說。
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醫生運用他們的思想和雙手。他們思考問題，並執行操作。醫學與其他動手職業的不同之處在於，操作的接受者是人。如何才能存在一種符合倫理道德的實踐方式？
答案曾經是活體動物。在 20 世紀 80 年代之前，外科醫生會在訓練中在活狗身上進行練習。然後他們轉而使用豬，因為人們認為豬不太可能引起動物權利活動家的抗議。他們錯了。 1994 年，美國125 所醫學院中有 77 所進行了活體動物手術。到 2011 年，只剩下七所。許多醫學院將新技術的吸引力作為衰退的原因，但也難以否認訴訟和負面新聞的影響。
如今，重要的事情是電子人體模型，它們的外觀和行為與真正的病人非常相似。他們會尋求幫助。他們會告訴你哪裡疼。把聽診器放在他們身上，你可以聽到心臟和肺部的聲音。甚至還有可以分娩的人體模型。美國醫學院協會 2011 年的一項調查發現，89 所做出回應的醫學院中有 90% 以上在教學中使用人體模型。
它們確實令人難忘。我第一次使用模擬器是在我醫學院的第一個星期。他來到虛構的急診室，抱怨胸痛。我們一群人笨拙地圍在他身邊，問他什麼時候開始的、他一直在做什麼以及他的其他症狀是什麼。當我們問完問題後，我們要求進行胸部 X 光檢查。與此同時，他的血壓開始急劇下降。“醫生，我感覺不太好……”他氣喘吁吁地不停地說。不知道該怎麼辦，我們更加笨拙地站在原地，告訴他我們正在處理，但實際上卻眼睜睜地看著他死去，不知道如何阻止。
毫無疑問，這項技術極大地幫助我們從書本知識過渡到實際操作。但是，無論我們在非人類身上練習多少次，都不可避免地會出現下一步是活生生的人的時候。這是無法避免的。
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當沒有出現血液閃光時，我看著我的病人的臉。看到她仍然遮著眼睛，我鬆了一口氣，小心翼翼地開始在她的皮膚下移動針頭，尋找滾動的血管。我不想再扎她一次。我需要在她注意到之前找到血管。
我失敗了。“為什麼還沒有結束？”她問，然後在那一刻看了過來。我彎著腰在她胳膊上，操作著針頭。
“把它拔出來！”她喊道。
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醫學生在嘗試失敗後如何決定何時繼續嘗試，何時放棄？
1993 年，賓夕法尼亞大學的兩名醫學生對三年級學生進行了關於他們在病房中面臨的倫理困境的調查。一個反覆出現的問題是，學生們感到自己沒有能力處理執行的操作。
“我當時和一名實習生值班，他被大量的入院病人搞得焦頭爛額，”一位學生寫道。“她讓我去看一位病人並插入他的靜脈導管。在兩次嘗試失敗後，越來越惱火的病人突然說，‘你知道自己在做什麼嗎？’我心想：我應該再試一次嗎？”
作者注意到，在類似的情況下，學生們關於何時放棄的內部指導方針差異很大。有些人按照“嘗試，再嘗試”的原則進行操作；另一些人“衡量他們成功的機會與病人的不適”；還有一些人“承認他們的決定部分基於他們認為住院醫師會如何反應……包括這可能會如何影響他們的評估。”
這些故事在收集近二十年後仍然如此熟悉，這說明了一些問題。儘管倫理困境幾乎是普遍存在的，但對於在這種情況下如何適當行事，並沒有明確的標準。使問題複雜化的是，不同的教學醫院在文化和對學生的期望方面各不相同。
我們喜歡認為道德討論是經過深思熟慮和公正地進行的，但現實是，外部影響發揮著作用。害怕在領導面前出醜、渴望被視為團隊合作者以及需要好成績都是學生推理的因素。
醫學涉及團隊。它涉及等級制度。醫學生向住院醫師彙報，住院醫師向主治醫師彙報。這種制度的一個副作用可能是受到影響的道德決策。
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我的靜脈穿刺指導老師接替了我的工作，而我則站在一旁觀看。我感到笨手笨腳，毫無用處，就像幾個月後，我將無助地看著我的第一個人體模型心電圖變平一樣。
結束後，病人又狠狠地瞪了我一眼，然後離開了，嘴裡罵罵咧咧地按摩著她的胳膊。
我感到很羞愧——倒不是因為我沒有扎中她的血管，而是因為我如此努力地讓她相信它不會發生。其中有多少是誠實的？如果她如此害怕，為什麼我不直接讓更熟練的指導老師先做呢？
在探究我為什麼會那樣做之後，我後來意識到這是多種因素共同作用的結果。當時，在我看來，在她之前已經紮了三十多針確實感覺很多。隨著我的成功次數增加，我的信心也增加了。指導老師的讚揚更是鼓勵了我。當她說“伊拉娜在這方面很擅長”時，我受寵若驚，所以我想相信她是認真的。當我說我不太可能沒扎中時，為了我的自尊心，我想認為這是真的。
而且——即使我沒有被評分或評估——我也像其他學生一樣，受到想要表現良好的微妙壓力的驅使。我的指導老師似乎很尊重我，我渴望保持她的尊重。我不想顯得依賴，每次遇到困難的病人都要尋求幫助。
我為了渴望變得勝任而誇大了自己的能力。
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有趣的是，其他人可能會為我辯護。有一些醫療專業人士認為，誇大是培訓的必要條件，他們坦率地告訴公眾這一點。
外科醫生阿圖·加萬德稱之為“醫生的推諉”，並著名的論證說這是不可避免的。
“我們是否會告訴患者，因為我們對某件事仍然是新手，他們的風險將不可避免地更高，並且他們更有可能在更有經驗的醫生那裡得到更好的治療？我們是否會說，我們仍然需要他們同意這樣做？我從未見過這種情況。考慮到風險，誰會心甘情願地同意被當成練習物件？”
腫瘤科護士特蕾莎·布朗在《紐約時報》上支援了這一觀點。
“我們通常不會告訴患者我們正在他們身上練習，因為它會讓他們猶豫和緊張，但他們通常還是會弄清楚的。如果他們問，我們不會撒謊，但我們會盡量以一種讓他們安心的方式回答。”
但是患者有不同的看法。例如，布朗女士的文章中最受歡迎的評論者並不高興。
“我非常願意成為許多需要培訓的常規醫療程式的試驗品，包括抽血。我從未拒絕讓醫學生在檢查中出現。但是，當醫療專業人員不誠實地說明他們在做什麼時，這種意願就會停止。”
誰又能責怪他們呢？
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我意識到，從病人的胳膊上抽血是最簡單的操作了。靜脈穿刺是最常規的侵入性操作之一，如果操作不當，風險相對較小。如果頻譜兩端的選擇是完全誠實和隱瞞經驗不足而繼續前進，那麼對於靜脈穿刺，我們可以安全地實踐前者。正如布朗女士的文章評論所指出的那樣，即使一位病人說不，也會有許多其他人說好的，請隨便在我身上練習。對於那些慷慨地伸出胳膊並表示願意的病人，我感謝你們。
但我的近期未來預示著插管和中心靜脈導管操作。透明度的問題只會更加突出。如果我一開始的計劃是完全坦誠，我很容易預見到這樣一種情況：每個病人——非常合理地——都會拒絕被我練習。那又該怎麼辦？
醫療行業的每個人都會經歷這個過程。即使他們先在模擬器上練習過——即使他們在嚴密監督下工作過——每個人都有第一個病人，第二個病人，第三個病人。這適用於每一位醫生、每一位外科醫生、每一位護士，從最簡單的到風險最高的程式。
但是如何處理這個問題仍然是未成文的規則。雖然我確信有些人傾向於對病人完全坦誠，但大多數人似乎認為，如果他們這樣做，就不會有人得到培訓。相反，他們使用語言上的花招，而不是公然的謊言，來說服病人相信他們的能力並獲得同意。
讓病人感到舒適和安心是首要任務。指導老師會過分強調學員的技能，而學員也會配合。他們會犯錯，並透過這樣做為下一個病人改進。這個迴圈持續下去。
我理解。這是有道理的。但當我進入自己培訓的世界時，理解這些不成文的規則為什麼是這樣，並不能減輕我內疚的良心。
因為歸根結底，我發現自己面臨著兩個事實。一是對於嚴重的手術，如果被詢問，沒有人會同意被練習。二是每一位新的實習醫生都必須學習如何執行這些手術。同情雙方並沒有幫助我調和它們。
（為了保護患者的隱私，本故事的某些細節已略作修改。）
（圖片來自維基共享資源）