本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
儘管我的研究領域位於認知心理學、比較心理學和發展心理學的交叉點，但我對我們理解精神病理學的演變也十分感興趣。精神病理學研究的最終目標是將此類疾病置於大腦和身體的基礎之上。但是，我們對某些病理學的理解還遠遠不夠（儘管即使我們不太瞭解給定疾病或障礙的病因，但我們的一些治療干預措施仍然被證明是有效的）。精神病理學研究領域的主要衝突在於精神病理學本身的性質。心理障礙是否反映了疊加在原本健康個體上的疾病狀態？還是心理障礙與人格息息相關，並且是個人組織的基本組成部分？文化在多大程度上決定了我們將某些行為病態化的程度？
的確是複雜的問題。將ADHD的案例作為精神病理學演變的案例研究來考慮。
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什麼是ADHD？精神病理學中的正規化轉變
本文的部分內容最初發布在 Child's Play
在過去的一百年中，精神病理學研究的正規化轉變改變了我們對注意力缺陷/多動障礙 (ADHD) 作為一種概念和診斷類別的理解。幾乎無一例外，人們普遍接受與 ADHD 相關的一系列行為存在基於大腦的神經學原因。然而，隨著技術的進步以及我們對大腦和中樞神經系統理解的提高，ADHD 的神經病因的性質發生了巨大的變化。隨著精神病理學領域的變化，診斷類別本身也經歷了許多變化。
在 20 世紀 20 年代，一種被稱為輕微腦功能障礙的疾病描述了現在與 ADHD 相關的症狀。研究人員認為，腦炎導致了一些無法透過醫學手段檢測到的細微神經功能缺陷。腦炎是大腦的急性炎症，可能是由細菌感染引起的，也可能是狂犬病、梅毒或萊姆病等其他疾病的併發症。事實上，在美國 1917-1918 年腦炎爆發期間，在醫院就診的兒童表現出與 ADHD 概念相關的症狀。
在 20 世紀 50 年代和 1960 年代，由於 新克雷佩林 生物精神病學家和弗洛伊德精神動力學理論家的分裂，ADHD 的新描述出現了。醫學文獻中使用的術語多動衝動障礙指的是與 ADHD 相關的衝動行為。與此同時，弗洛伊德精神動力學研究人員（他們似乎在 DSM-II 的爭論中獲勝）描述了一種兒童多動反應，其中未解決的童年衝突表現為破壞性行為。“多動”一詞出現在兩種診斷中，描述了後來被稱為多動的行為，儘管醫學和心理學專業人士意識到有許多兒童在沒有多動症的情況下就診。無論哪種情況，重點都是呈現的行為——這是隱含的，因為行為正規化指導著該領域。
當認知正規化佔據主導地位時，注意力不集中成為 ADHD 的焦點，該障礙被重新命名為注意力缺陷障礙 (ADD)。文獻中後來出現了兩種亞型，它們對應於伴有或不伴有多動症的 ADD。診斷命名法反映了主要問題是注意力（因此是認知）問題，而不是主要的行為問題。注意力問題與將注意力從一個刺激轉移到另一個刺激的能力有關（Jonah Lehrer 稱之為注意力分配障礙，因為它實際上不是注意力缺陷）。多動症症狀也被重新定義為認知性的：與稱為“免受分心”的執行處理缺陷有關。
在 1994 年出版的 DSM-IV 中，亞型被標準化，診斷標準本身沒有太大變化，但障礙的名稱發生了變化，這反映了文獻中對障礙病因理解的變化。“ADD”一詞沒有成立，該障礙被稱為 ADHD，有三種亞型：伴有多動/衝動性的 ADHD、伴有注意力不集中的 ADHD 以及同時具有多動症和注意力相關症狀的混合型。由於神經影像技術的改進，這些亞型似乎反映了額葉以及額葉與基底神經節和小腦連線處的結構和功能異常。
與 ADHD 相關的一組症狀在過去一百年中似乎沒有太大變化。然而，精神病理學領域的正規化轉變改變了研究人員理解潛在病因的方式，以及哪些症狀被認為是主要的。
ADHD 的發展連續性
成人 ADHD 存在嗎？
在 DSM-IV-TR（以及早期版本的 DSM）中，注意力缺陷多動障礙 (ADHD) 屬於“嬰兒期、兒童期或青春期首次出現的障礙”這一上位類別。直到 21 世紀初，許多研究人員和臨床醫生（當然還有公眾）都認為兒童會擺脫 ADHD，並且沒有成人變體。一些研究人員開始認為，確實存在成人 ADHD 變體，並且該障礙在發展過程中具有連續性。
成人 ADHD 診斷中的一個關鍵問題是擔心成年人可能會聲稱患有這種疾病，以此作為不被接受的行為的藉口。與之相關的是公眾普遍擔心製藥行業為僅僅是不尊重（想想：巴特·辛普森）或行為不當的孩子創造了“ADHD”標籤。然而，在他們備受推崇的立場檔案中，Barkley 及其同事將 ADHD 描述為一種真正的疾病狀態，並堅持認為它是生物學定義的且可遺傳的。
ADHD 的症狀特徵包括情緒調節缺陷、易怒、同伴排斥和學習困難。Barkley 描述了 ADHD 的生物學病因，涉及一種遺傳性額葉疾病，該疾病會伴隨個體終生髮展。那麼，必須改變的是與根本原因相關的症狀。
主要問題是 ADHD 的診斷標準是針對兒童制定的，而不是針對成人。然而，問題更深層次。ADHD 一直被概念化為一種發育障礙，這意味著病態個體的行為必須相對於其同齡人而言是不適當的——並且這種行為必須以某種方式導致主要生活活動受損。這種概念化假設患有發育障礙的個體僅僅是在正常心理特徵的發展方面落後於同齡人，而不是發育不良。為了定義成人 ADHD，必須使用相對於其他成人的診斷標準——DSM 中尚不存在這組症狀。一個複雜的問題是 ADHD 症狀的頻率往往會隨著年齡的增長而下降。除非診斷標準承認這一點（而它們沒有），否則符合診斷類別的人數將隨著發育而減少。
成人期 ADHD 發展連續性的另一個證據來自 Barkley、Fischer、Smallish 和 Fletcher 於 2002 年進行的一項研究Barkley, Fischer, Smallish, and Fletcher。他們為期 13 年的縱向研究發現，當個體成年後自我報告 ADHD 的頻率較低。然而，當使用父母報告（由成年子女的父母完成）時，發現的頻率要高得多。父母報告不僅更可靠，而且更有效：與自我報告相比，它們與主要生活活動中的逆境更強烈且更普遍地相關。
綜上所述，Barkley 提出的病因連續性、成人 ADHD 診斷缺乏足夠的規範以及父母報告中的心理測量連續性，都至少指向成人 ADHD 作為有效診斷類別的合理性（即使不是真實存在），以及該障礙的發展連續性。
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Barkley, R. (2002). 關於 ADHD 的國際共識宣告 Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41 (12) DOI: 10.1097/00004583-200212000-00001
Barkley RA, Fischer M, Smallish L, & Fletcher K (2002). 注意力缺陷/多動障礙持續到青年期，作為報告來源和障礙定義的函式。 Journal of abnormal psychology, 111 (2), 279-89 PMID: 12003449
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