本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
5 部分系列文章的第 5 部分
作者：艾倫·弗朗西斯*
當 30 年前精神病學精神疾病手冊的第三版《DSM-III》出版時，人們非常樂觀地認為它很快就會成為自身成功的受害者，實現一種有計劃的過時。當然，將相當可靠的描述性診斷系統與神經科學的革命性新工具相結合，將迅速產生對精神病理學的深刻而廣泛的理解。同樣可以肯定的是，這將轉化為標準化的生物學測試，取代由主觀症狀和主觀評估的行為組成的《DSM-III》標準集。
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可悲的是，進展比任何人預期的都要慢得多，許多令人興奮的發現最終都只是死衚衕。大量的研究資金確實帶來了基礎科學革命，但到目前為止，其發現對臨床診斷沒有任何影響。即使是最有希望的候選者——用於準確診斷痴呆症的生物學測試——也還需要幾年才能實現。而且，對於精神病學的其餘部分來說，我們豐富的基礎科學知識庫和強大的研究工具不會很快對臨床實踐做出貢獻。
在過去的 30 年裡，我們學到了很多東西，但也許最重要的教訓是，大腦是不可避免地複雜的，它只能緩慢地、以非常小的片段來揭示其秘密。沒有唾手可得的果實。對於精神分裂症或雙相情感障礙或強迫症，存在簡單的基因或神經遞質或迴路解釋的期望被證明是天真和虛幻的。精神病學中梳理異質性臨床表現的問題，因其也具有異質性的潛在機制而變得更加複雜。精神分裂症不會只有一條途徑；可能有幾十條，甚至數百條。看起來與精神分裂症相關的生物學測試對於做出診斷從來沒有用處，因為它們在類別內部顯示出的變異性總是比類別之間更大。而且，看似有趣的發現通常不會重複出現。
精神病學診斷的進展緩慢或許不應該令人驚訝。在醫學的每個分支中，從基礎科學到臨床科學的轉化步驟都很困難。例如，乳腺癌的遺傳相關性的發現比最初預期的要艱難得多，每一次進步都只解釋了很小一部分變異。精神病學面臨著最可怕的轉化飛躍：大腦比任何其他身體器官都複雜得多，它以複雜的冗餘方式連線，這將否定對其如何產生症狀和行為的簡單而全面的解釋。在可預見的未來，除了痴呆症之外，我們必須接受精神病學中純粹的臨床診斷的永續性。
幸運的是，儘管 DSM 系統存在明顯的侷限性，但它確實完成了促進臨床溝通、為治療計劃和臨床研究提供基礎的日常工作。當然，精神病學診斷和治療是純粹經驗性的，而不是基於對機制的理解，但幾乎所有可用的醫療方法也是如此。好訊息是，當做得好時，描述性診斷通常會帶來有效且高效的精神病學治療。
但是，我們也絕不能忽視與沒有生物學測試來識別精神疾病相關的嚴重實際問題和侷限性。最令人不安的是，絕大多數精神藥物處方是由在精神病學方面幾乎沒有受過培訓的初級保健醫生開出的；他們沒有足夠的時間進行充分的診斷評估；他們傾向於依賴測試而不是與患者交談；而且他們太容易接受快速觸發診斷和選擇不當的藥物解決方案（在積極且具有誤導性的製藥公司營銷的助長下）。精神病學中缺乏精確且易於獲得的生物學測試，導致了許多鬆散的診斷和牛仔式的處方。
除此之外，一個沒有客觀測試的診斷系統很容易受到任意更改的影響，這些更改可能會弊大於利。即將出版的精神病學診斷聖經《DSM-5》草案引起的軒然大波，是由於其對精神病學邊界的激進擴張，這將使推定患有精神疾病的人數增加數千萬。這將在不穩定的委員會決定基礎上完成，而沒有紮實的科學理解支援。精神疾病定義的看似微小且支援不足的更改可能會產生巨大的現實世界影響，通常會帶來極其有害的意外後果。
最安全、最現實的做法是承認並尊重描述性診斷的侷限性。《DSM-5》走錯了方向，因為它抱有提供正規化轉變的完全無法實現的野心。為了實現不可實現的目標，《DSM-5》的制定者鼓勵在科學基礎準備好之前就提出魯莽的創新建議。
在臨床精神病學中，就像在醫學的其他領域一樣，謙虛是最好的政策，“不傷害”是最重要的告誡。如果我們不將其擴充套件到其現實的侷限性之外，描述性精神病學可以很好地為我們服務。
*艾倫·弗朗西斯是杜克大學的精神病學名譽教授，曾擔任《DSM-IV》工作組主席。
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