本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點。
作者：愛德華·肖特*
系列文章第 3 部分
人們可能會把精神病學新診斷手冊 DSM-5 的最新草案比作一碗義大利麵。懸在碗邊的是精神病學的邊緣診斷，例如注意力缺陷多動障礙和自閉症，這些診斷對某些亞群體很重要，但不是該學科的核心。
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在義大利麵的中心是精神病學的核心診斷：重度抑鬱症、精神分裂症、雙相情感障礙。
媒體和專業期刊對懸在碗邊的絲線提出的修改意見進行了大量的評論，例如將不同形式的自閉症合併為一個自閉症譜系診斷。（有關這些更改的更多資訊，請參閱 Ferris Jabr 的“精神病學的‘聖經’正在進行大修”，《大眾科學思維》，2012 年 5 月/6 月。）事實上，懸掛的絲線的數量增加得如此之多，以至於一些觀察家，例如現行手冊 DSM-IV 的編輯艾倫·弗朗西斯，非常正確地評論了以前被認為是正常的生活領域日益嚴重的醫學化：DSM-5 草案似乎正在擴大被認為是精神疾病的範圍。
但這並不是主要問題。
很少有觀察家注意到義大利麵中心的問題。主要問題是精神病學的主要診斷是人為的。讓我們逐一考慮它們。
重度抑鬱症
重度抑鬱症是由 DSM-III 編輯羅伯特·斯皮策在 1980 年建立的，目的是彌合精神分析師（當時他們在美國精神病學協會中占主導地位）與該行業其他越來越傾向於生物學的人之間的分歧。作為一種政治建構，重度抑鬱症包括兩種以前被認為像麻疹和肺結核一樣不同的抑鬱症：憂鬱症和非憂鬱症。憂鬱症是一種嚴重的抑鬱症，涉及思維和動作遲緩，對生活完全沒有快樂，對未來沒有希望，一直被認為是一種單獨的疾病。到 1980 年，憂鬱症這個詞已經過時，並被內源性抑鬱症所取代。
精神病學一直認為另一種單獨的抑鬱症是情緒、焦慮、疲勞、軀體不適的症狀的定義不明確的聚集體——以及一種對這一切著迷的傾向——有時被稱為神經衰弱、神經性抑鬱症、反應性抑鬱症和其他表明真實疾病但不是憂鬱症的術語。
因此，DSM 系列建立的第一個人為因素是將這兩種形式的抑鬱症混為一談。事實上，它們如此不同，以至於抑鬱症這個詞本身應該被放棄。它現在已經用得爛大街了，其科學價值與諸如歇斯底里症和瘋狂等其他被拋棄的精神病學診斷大致相同。
1996 年，新南威爾士大學精神病學教授戈登·帕克提出憂鬱症和非憂鬱症作為主要的情緒診斷，他的提議獲得了很大的關注，但不幸的是，在 DSM-5 的疾病設計者中沒有。
精神分裂症
DSM 核心的第二個人為因素是精神分裂症。精神分裂症是蘇黎世精神病學教授尤金·布洛伊勒在 1908 年創造的一個術語，它只不過是慢性精神病的同義詞。（例如，馬薩諸塞州總醫院的精神病學手冊已經用關於“精神病患者”的一章取代了以前關於精神分裂症的必要章節。）沒有一種叫做精神分裂症的自然疾病實體：它沒有典型的或病理性的症狀，沒有可預測的治療反應，沒有可靠的預後。慢性精神病實際上是幾種不同的精神病形式的常見最終途徑，不應將其混為一談。
其中一種形式，在 1871 年由德國精神病學家埃瓦爾德·海克命名為青春期痴呆，才是真正的核心精神分裂症，意思是青少年時期開始出現社交退縮的慢性精神病，然後發展為精神病發作，然後恢復到相對較低的功能水平（但也不會導致在可怕的“後病房”中過著植物人般的生活）。青春期痴呆患者可以擔任搬運工或勞動者等要求不高的工作；他們可以結婚。他們的疾病軌跡可能包括也可能不包括後來的精神病發作。但是他們永遠不會恢復到精神病發作前的功能水平。這種虛弱與其他形式的慢性精神病截然不同，將它們混為一談犯了與將憂鬱症和非憂鬱症混為一談相同的錯誤。
雙相情感障礙
義大利麵中心第三個致命的缺陷是雙相情感障礙，這種診斷假設單相障礙（也稱為重度抑鬱症）的抑鬱症與雙相抑鬱症不同。但它們其實是一樣的。例如，雙相和單相抑鬱症對電休克療法的反應是相同的。事實上，按極性對抑鬱症進行分類毫無意義。可能存在差異，因為雙相抑鬱症通常是憂鬱性的，而重度抑鬱症則多種多樣，但沒有稱為“雙相抑鬱症”和“單相抑鬱症”的自然疾病實體。雙相情感障礙的整個概念一直是製藥行業的禮物，該行業能夠重新定位抗驚厥藥物來對抗可怕的雙相威脅。然而，被認為是“雙相”對患有情緒障礙的患者來說並不是一件好事，他們最終會被誤診和治療。
這個充滿各種人為因素的可怕手冊中到底包含哪些診斷真的重要嗎？
是的，這很重要。例如，它對藥物發現和開發很重要。在過去的三十年中，精神藥理學幾乎沒有進展：在“抑鬱症”藥物中，沒有一種被證明優於第一種三環類抗抑鬱藥物丙咪嗪，該藥物於 1959 年以 Tofranil 的名義進入美國市場。在抗精神病藥物中（可能除了氯氮平，一種有效但危險的藥物），沒有一種優於有史以來推出的第一種抗精神病藥物氯丙嗪，該藥物於 1955 年在美國以 Thorazine 的名義上市。
為什麼缺乏進步？你不能為不存在的疾病開發藥物。而在今天的美國精神病學中，主要診斷可與一縷煙相提並論。DSM-5 會解決這個問題嗎？別指望它。
*愛德華·肖特是多倫多大學的精神病學史學家
明天：我將反思為什麼混合性抑鬱/焦慮可能是真實的，儘管有人擔心幾乎每個人都可能患有這種疾病。
昨天：費里斯·賈布林解釋了為什麼科學到目前為止在新版 DSM 的建立中只起了一小部分作用。
延伸閱讀
憂鬱症：運動和情緒障礙。戈登·帕克和杜桑·哈吉-帕夫洛維奇，劍橋大學出版社，1996 年。
百憂解之前：精神病學中情緒障礙的坎坷歷史。愛德華·肖特，牛津大學出版社，2009 年。
開啟潘多拉魔盒：關於 DSM-5 的 19 個最糟糕的建議。艾倫·弗朗西斯 《精神病學時報》，2010 年 2 月 11 日。
內分泌精神病學：解開憂鬱症的謎團。愛德華·肖特和馬克斯·芬克，牛津大學出版社，2010 年。
精神分裂症概念的失敗及其被青春期痴呆所取代的論點：應用疾病識別的醫學模型（社論）。邁克爾·艾倫·泰勒等人。《Acta psychiatrica scandinavica》122 卷，第 173-183 頁，2010 年。