本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
作者：Ferris Jabr*
系列文章之二
在全國各地的精神科醫生和心理學家辦公室裡，你可以找到一本相當厚重的書，名為《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）。
支援科學新聞事業
如果您喜歡這篇文章，請考慮透過以下方式支援我們屢獲殊榮的新聞事業： 訂閱。透過購買訂閱，您將幫助確保未來能夠繼續講述關於塑造我們當今世界的發現和思想的具有影響力的故事。
當前版本的DSM，DSM-IV，有點像精神障礙的實地指南：這本書將每種疾病與症狀清單配對，就像博物學家的指南描述不同鳥類的獨特身體特徵一樣。這些症狀清單，被稱為診斷標準，幫助精神科醫生選擇最符合他們在患者身上觀察到的疾病。每隔幾十年，美國精神病學協會（APA）都會修訂診斷標準併發布全新版本的DSM。其目的是使標準更加準確，借鑑心理學家和精神科醫生自手冊上次更新以來對精神疾病的瞭解。
在2013年5月，APA計劃釋出DSM的第五個也是最新的版本，它已經為此準備了11年多。在其DSM-5開發網站上，APA宣告正在進行的修訂的動機是同意“擴大精神病學診斷和分類的科學基礎”。該網站進一步指出，“在過去的二十年中，神經病學、遺傳學和行為科學領域湧現了大量新資訊，極大地擴充套件了我們對精神疾病的理解。”
換句話說，APA打算使DSM-5成為其參考指南迄今為止最科學的版本，對於一本經常被抨擊為出於方便而編造的虛構作品，而不是以研究為基礎的可靠臨床文字的書籍來說，這將是一個真正的福音。現在，距離計劃釋出的DSM-5僅剩一年，大多數精神科醫生已經接受了APA最初關於用前沿科學指導修訂的樂觀態度是善意的，但為時過早。目前DSM標準的大多數擬議修訂——其中許多是真正的改進——並非基於來自遺傳學和神經科學的見解，而是基於臨床經驗、流行病學研究和樸素的常識。事實上，許多這些改變本可以在多年前就做出。（有關這些更改的更多資訊，請參閱Ferris Jabr撰寫的《精神病學的“聖經”得到了徹底改造》，《大眾科學思想》，2012年5月/6月。）
削減和合並類別
例如，考慮一下DSM-IV將精神分裂症分為六種型別，APA提議從DSM-5中刪除所有這些型別。為什麼？因為這些過時的亞類最初從未以實證研究為基礎；它們只是昔日的DSM作者認為聽起來不錯的東西。事實上，這些表面上的精神分裂症型別可能並不存在。同樣，APA正在取消當前10種人格障礙中的三種，實際上承認這些最初就不是合法的疾病。太多人同時符合多種人格障礙的標準，以至於10種變體變得多餘。
同樣，DSM-5將當前五種普遍性發育障礙中的四種——包括自閉症障礙和阿斯伯格綜合徵——合併為一個名為自閉症譜系障礙的類別，因為它們各自的標準有太多重疊之處。這些修訂都不是基於最近來自遺傳學和神經影像學研究的新發現。一項又一項研究未能發現一組基因或異常的大腦結構可以可靠地識別主要的精神障礙。相反，這些是許多精神科醫生在過去二十年中一直主張的改變，基於他們的日常臨床經驗、疾病流行病學研究以及對當前某些標準沒有意義的認識。儘管意識到這些缺陷，但APA直到現在才著手更新DSM，這是30年來的首次重大修訂。
APA對基於神經科學進行持續修訂的失望雄心的一個例外是對成癮的擬議更改。科學家們對成癮的大腦與典型大腦的不同之處瞭解頗多。APA已提議將賭博障礙新增到DSM-5中，部分原因是賭博成癮者大腦中的獎勵迴路的啟用方式與酒精和藥物成癮者相同。儘管如此，一些研究人員擔心DSM最終會認可對一切事物的成癮——賭博、性、網際網路——將焦點從人們對什麼成癮轉移到成癮首先是如何形成的。
過程中的缺陷
所有對DSM-5的擬議修訂都來自工作組：27位隸屬於APA的科學家，他們篩選所有相關的研究文獻。過去，許多精神科醫生批評APA沒有建立一個獨立的審查委員會來審查這些文獻——一個不一定需要安撫APA的科學家小組。
今年一月，人文心理學會主席David Elkins撰寫了一封公開信給APA，呼籲進行此類獨立審查：“如您所知，科學家和學者將其工作提交給他人進行獨立審查是很常見的做法……您是否會將DSM-5中的爭議性提案提交給一個獨立的科學家和學者團體，該團體與DSM-5工作組或美國精神病學協會沒有聯絡，以進行獨立的外部審查？”[重點是他們自己加的]
在一封自己的信中，APA回應道：“事實上，沒有外部組織有能力複製DSM-5在過去十年中為審查診斷標準而彙集的專業知識範圍。”
最近，APA零星地提到它實際上已經建立了這樣一個“科學審查委員會”，與工作組分開，但您不會在DSM-5開發網站上找到關於它或其職責的任何令人滿意的描述。工作組副主席Darrel Regier解釋說，該委員會包括由理事會選出的約六名科學家，因為“不可能有真正獨立的審查”，並拒絕透露更多資訊。DSM-IV工作組主席兼DSM-5最直言不諱的批評者Allen Frances表示，APA只是在最後一刻才建立了這個小組，以回應批評。“科學審查委員會甚至不透明，”Frances說。“他們秘密地向APA報告。”
Frances和其他批評者指出了正在進行的修訂中的一個相關缺陷。每次APA修訂DSM時，它都會對新的診斷標準進行“現場試驗”。這些是在臨床環境中對擬議修訂進行的演練，以測試其可靠性——即，兩位不同的精神科醫生使用新標準是否對給定的患者得出相同的結論。
自2010年以來，APA一直在對擬議的DSM-5診斷標準進行現場試驗。（有關現場試驗結果的更多資訊，請單擊此處。）批評者認為——Regier也證實了這一點——除了創傷後應激障礙的情況外，試驗未能明確比較為DSM-5建議的標準與DSM-IV中的標準。這就像一個品嚐測試，其中評委們認為新的無糖汽水比其非無糖前身更好，因為每個人都認可這種口味，即使評委們從未費心直接比較無糖版本和普通版本。儘管在過去的修訂中，APA曾進行過這樣的比較，但Regier表示，這次這樣做會使調查規模擴大一倍，從而使其成本過高且耗時過長，無法進行。“你不能那樣做科學，”Frances說。
*Ferris Jabr是《大眾科學》的副編輯
明天：多倫多大學精神病學歷史學家Edward Shorter認為，DSM的主要診斷——抑鬱症、精神分裂症和雙相情感障礙——是人為產物，本質上應該被拋棄。