本文發表在《大眾科學》的前部落格網路中，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
那是去年七月一個酷熱的星期三下午四點。我是一名耶魯大學的住院醫生，我正坐在我的妻子克里斯汀·巴德（Kristin Budde）旁邊，她剛剛也成為耶魯大學的一名主治醫生。我們倆都坐在我們新來的會計師對面。
按照指示，我們已經一絲不苟地在Excel表格上整理了我們合併的學生貸款。每一行都列出不同的貸款：賬號、利率和金額。總額略低於30萬美元。
我們從未和會計師說過話；我們不是來自有會計師的家庭。而30萬美元是一個難以想象的數目。我們睜大眼睛，感到幻滅，緊緊抓住會計師的每一句話和鼓勵；就像我向病人解釋診斷和治療時，他們看著我的樣子一樣。
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大約 5:30，我們帶著儘快償還學生債務的明確指示離開。我們的會計師對貸款減免計劃毫無信心。“儘快償還這些貸款，”他以冷靜的口吻說道。如果我們能在 10 年內還清貸款，我們或許有一天能夠擁有財務保障。
我們倆都沒有質疑上醫學院是否是一項好的投資。我們的問題更基本，是我們現在所處的預算困境的更直接的延伸：我們到底為之付出了什麼？
“你知道嗎，我聽說學費甚至不是用來支付教育的，而是進入某種秘密基金。” 我說道，我的手指緊緊地握著方向盤，方向盤被熱得發粘。空調還沒啟動。
“聽起來有點誇張，”我的妻子一邊擺弄空調一邊說。
停頓了一下。
“紐約大學的醫學生不再交學費了。”
“真羨慕，”她說。“我以為我得到了一個好價錢。” 她在德克薩斯州上醫學院，那裡的學費是全國最低的。
我提到，紐約大學朗格尼健康中心的主任兼執行長羅伯特·格羅斯曼（Robert Grossman）花了十多年時間建立了一個 6.5 億美元的捐贈基金，以取代學費。出於好奇他是如何做到的以及其他學校是否會效仿，我決定去見格羅斯曼。
***
我正坐在紐約大學朗格尼醫療中心的 15 樓。我從紐黑文坐火車來見羅伯特·格羅斯曼。
格羅斯曼於 2007 年成為院長兼執行長時，學校的財務狀況一團糟。在他上任後，他監督了某位作者稱為“我們這個時代最充滿希望和積極的醫療保健故事”。
在格羅斯曼的領導下，收入從 20 億美元增加到 100 億美元。研究經費增加了一倍以上，醫院和研究空間增加了 120 萬平方英尺，員工總數從 7,000 人增加到 40,000 人。
除了瞭解更多關於學術財務的資訊外，我還想親自見見格羅斯曼，評估他，瞭解他為什麼要花 10 年的時間建立一個捐贈基金來免除學費。他於 2018 年宣佈該捐贈基金是一項“道義上的責任”，並表示學生債務的機會成本會嚴重損害年輕醫生。批評人士不同意，認為格羅斯曼的捐贈基金只不過是為了招募學生而採取的精明商業舉措。
我早到了，注意到他的員工親切地稱他為“鮑勃”。我正在翻閱一本咖啡桌上的書，這時格羅斯曼繞過拐角走了過來。他伸出手熱情地握手，然後我們走到他的辦公室，這是一個寬敞的房間，裡面有一圈豪華的沙發。
格羅斯曼同意讓我問他一些關於他的家庭和童年的私人問題。他從小家境貧寒，和他的叔叔和兄弟共用一個臥室。在高中期間，格羅斯曼的迷人的副業包括在當地的夏令營洗碗、送報紙以及每晚清理一家肉店。他描述了夏天在康涅狄格州工作的情景，他用鑿子和錘子刮掉格倫島賭場側面的油漆。他仍然記得當他站在梯子上，一小時又一小時地敲打時，遊艇的嗡嗡聲。
“我一直把自己看作是一個弱者，”他帶著迷人的露齒笑容說，“因為我確實是一個弱者。”
醫學院畢業後，格羅斯曼和他的妻子（也是一名醫生）在償還 12,000 美元的學生債務的同時養育了兩個孩子——在當時這是一筆鉅款，但與紐約大學醫學生每年支付的 55,000 美元學費相去甚遠。
自格羅斯曼還是醫學生以來，學費呈指數增長，比通貨膨脹快了兩倍以上。現在，醫生的畢業生的學生債務中位數為 194,000 美元。我提到，紐約大學的 450 名醫學生每年共支付 2500 萬美元的學費。
“那麼這筆錢都去哪兒了？” 我問格羅斯曼。
“嗯，你覺得呢？” 他笑著，舉起雙手聳聳肩問道。我想我知道他要說什麼了，但當他如此直白地說出來時，我還是感到驚訝。
“它用來支援沒有生產力的教員，”他冷靜地說。
格羅斯曼解釋說，沒有生產力的教員是指那些每月領取工資，但不撰寫研究經費申請、不教書或不看病人的人。學費還用於資助其他開支，但絕大多數學費並非用於教育學生。
“想想看，”格羅斯曼繼續說道，“教一群醫學生需要多少全職教員？十二個還是十三個？”
我回想自己的醫學教育，計算了一下教員人數。十三個聽起來差不多。
格羅斯曼繼續說道：“你只需要大約 12 或 13 個 FTE [FTE 是全職員工]，因為 150 名醫學生一次只有一名老師。”
“嗯，你完全可以用 2500 萬美元支付這些工資，”我陳述了顯而易見的事實。“紐約大學的年度預算為 97 億美元——”
“將近 100 億美元，”格羅斯曼笑著糾正我說。他追蹤紐約大學賺取的每一美元，從臨床收入到研究經費，再到學費。
“好吧，”我揮揮手說，“就叫它 100 億左右吧。那麼其中的 2400-2500 萬美元是什麼？四分之一的百分比？”
“一個四捨五入誤差。”
“一個四捨五入誤差。”
我們都點了點頭。
***
很容易迷失在數字中。無論是否是四捨五入誤差，在格羅斯曼的捐贈基金成立之前，紐約大學的醫學生每年支付 2500 萬美元的學費，其中只有一小部分用於支援他們的教育。我想知道其他學校的學費是否也同樣與教育成本脫節。
我覺得這是一個監管機構應該提出的問題。在美國，醫生擁有最強大、組織最完善的遊說團體之一，他們仔細監管醫療專案，以確保未來的醫生得到良好的培訓，而不是被剝削。
醫學院教育聯絡委員會（LCME）監管培訓美國醫生的專案。當一個專案不符合 LCME 的 12 項標準時，該專案將被置於試用期，並可能失去認證和授予醫學生畢業資格的能力。
LCME 的最終標準涉及學生的財務狀況。LCME 確保學校“儘量減少直接教育費用（即學費、雜費、書籍、用品）對醫學生債務的影響。”
出於好奇，我是如何運作的，我致電 LCME 執行工作人員秘書處的羅伯特·哈什。哈什告訴我（在另一個 LCME 標準中），LCME 確保院長控制學費價格，並且院長籌集慈善資金以抵消教育成本。例如，格羅斯曼舉行年度晚會，明確是為了建立他的學費捐贈基金。
我敘述了格羅斯曼關於學費支援沒有生產力的教員的說法，並詢問 LCME 如何確保學費用於學生教育，而不是最終進入院長的酌情賬戶。
“學校必須提供他們的資金去向的檔案。” 哈什告訴我。“他們像該國其他所有處理資金的機構一樣接受審計。”
“那麼你可以看到學生的學費都去哪兒了嗎？”
“不完全是。我們可以看到資金沒有被轉移到某個倉庫裡，”他笑著說。
我問哈什，他們是否將學費標成紅色，以確保學費用於教育學生。答案是否定的。LCME 無法訪問此資訊。
哈什指出，LCME 認識到並且關注醫療專案缺乏財務透明度的問題。他們不比較學費和教育成本，而是用“間接措施”來證明學費的合理性，例如足夠的師資力量、臨床和實驗室資源以及每個學生的教室。
LCME 可以確保教育質量符合他們的標準，但他們無法瞭解醫療教育的實際成本，也無法瞭解學校是否將學費用於學生教育。
LCME 承擔著確保醫療專案不剝削學生的財務責任。然而，唯一可以幫助他們評估這一點的財務資訊——教育成本與學費的比較——卻超出了他們的掌控範圍。在不知道教育成本的情況下，他們專注於教育質量。
***
但教育確實有成本。在某個地方，在某個辦公室裡，有一個真實的人正在支付真實的賬單：桌子有具體的金額，電力有已知的美元數，教員因提供真實服務而獲得真實的報酬，等等。教育一名醫學生的成本應該是具體且可數的，因為它是由具體、可數的美元支付的。
我承認，沒有兩所學校的開銷是完全一樣的：紐約大學的房地產成本比北達科他大學高；小組式課程的成本比講座式課程高。但是，學費從每年 16,000 美元到 93,000 美元不等，這肯定不能僅僅用房地產市場或教育理念來解釋。這聽起來像是經濟學家應該回答的問題。
我打電話給哈佛大學肯尼迪政府學院的衛生政策研究主任阿米塔布·錢德拉。錢德拉解釋說，“在任何行業——醫學也不例外——服務的價格取決於提供服務的成本。”
“但是！”錢德拉強調說，“但這同時也反映了人們為該服務支付的意願。”學費是基本的供需市場均衡的一部分：每所學校都設定其價格標籤，以最大化其認為可以從其產品中獲得的金額。
“即使成本為零，醫學生的學費也不會是零。”錢德拉繼續說道，“它會很高，因為人們為獲得學位而支付的意願很高……這就是定價的殘酷經濟學。”
除了 LCME，我還告訴錢德拉，我也和美國醫學院協會的一位代表談過，他似乎確信醫學院的財務狀況是無法穿透的，教育一名醫學生的邊際成本在某種奇怪的、博爾赫斯式的方式下是無法計算的。
錢德拉打斷了我，提醒我數字都擺在那裡（也就是說，有人支付賬單），但大多數學校根本不花力氣整理他們的成本結構。
“為什麼不呢？”我問，“這讓我難以置信！”
“我認為這應該讓你感到難以置信。醫療保健佔我們 GDP 的 20% 的原因之一是，沒有人知道自己的成本結構，但每個人都認為自己在某種程度上賠錢。我認為這是醫學界核心的不負責任之處：無法且不願意瞭解自己的基本成本。”
***
學費飛漲，因為大學生不斷排隊支付學校設定的任何價格。排隊的人越多，價格就越高。
每年，只有 41% 的申請者被醫學院錄取。由於需求超過供給，醫學院在經濟上佔據優勢，並且由於貸款機構總是批准貸款以支付學費，因此學校可以有效地將學費價格設定為他們想要的任何價格。不喜歡它的大學生不必申請——在剩下的 59% 中，總有一個申請人願意支付。
因此，如果一個大學生想成為一名醫生，她就不得不給予她的醫學院全權委託。學校退出了。
學校退出得如此之多，以至於儘管有獎學金和現金支付，每年仍有一批新醫生畢業，總計負債 26 億美元，學生債務中位數為 194,000 美元。而且沒有人——甚至連負責保護學生的監管機構——能說出這筆錢去了哪裡。
我突然意識到學費是容易賺的錢。如果你是一名醫學院的院長，正面臨赤字，那麼從一個尚未知的學生那裡提取越來越多的資金比與你的教職員工進行一次不愉快的談話要容易得多。
格羅斯曼是一個真正的異類。當他成為院長/執行長時，紐約大學朗格尼健康中心每年虧損 1.5 億美元；這絕不是建立捐贈基金來資助 2500 萬美元學費贈送的好時機。然而，作為一名自我認定的弱者，他希望讓他的弱者醫學生免受紐約大學預算問題的困擾。
坐在格羅斯曼的辦公室裡，我很好奇他是否是學術界的名人天才——或者至少在其他醫學院院長中是如此。
“其他醫學院或其他院長或執行長是否聯絡過你？你知道，是為了制定行動計劃嗎？”我問格羅斯曼。
“沒有。什麼也沒有。”
“太不可思議了。”我自言自語地說，試圖理解這一點，而不是對格羅斯曼說。
我嘗試了一種不同的方法：“很多人之所以支援紐約大學的慈善事業，是因為他們看到你在做出改變，在削減開支。我想知道為什麼其他學校不嘗試同樣的事情？”我身體前傾問道。
“我認為這需要一些勇氣，對吧？這不容易做到。很容易說‘嘿，我們要繼續保持慣性。’”格羅斯曼嘆了口氣，若有所思地停頓了一下。“這是一個花了十年時間的過程，而大多數醫學院院長都沒有這樣的時間框架。”
我追問他紐約大學有什麼不同。
“有些機構不想解決這個問題……他們不認為[學費]是他們最重要的特權。他們希望捐贈者為建築物、磚瓦和——”捐錢
“教授職位？”我補充道，以表明我一直在關注。
“教授職位，所有通常的事情。學生，”格羅斯曼笑著說，“學生是最後一節車廂。這些孩子……”格羅斯曼若有所思地停頓了一下，也許想起了在償還他 12,000 美元的債務的同時撫養兩個孩子，“他們看起來有點像我當時的樣子，但可能更糟。因此，我認為我們在實質上支援他們是一項真正的道德義務。”
***
幾個月後，我為了賺些外快，在當地一家醫院兼職。我剛剛收治了今晚的最後一位病人，正坐在電腦前。
我打電話給我的克里斯汀，她和我們正在睡覺的兩歲兒子在家，並告訴她我無法決定如何結束這個故事。
“嗯，你的重點是什麼？”她問，總是那麼冷靜、理性。
“每年，成千上萬的醫生畢業時都揹負著與他們的教育無關的債務。而且沒有人真正費心去整理這筆錢的去向。”
“聽起來像個愚蠢的系統，”她說。
“我們的債務可能補貼了效率低下的教師，這個想法困擾你嗎？”
“嗯，是的，”她說，“我犧牲了我的大部分青春來當醫生。”
“這和它有什麼關係？”
“我想象著，一旦我成為主治醫生，我的生活會非常光鮮，”她停頓了一下。“我們很幸運。我們有安身之所，我們可以建立家庭等等。但是我們揹負著鉅額的學生債務，可能要十年才能真正看到曙光。”
“說得對——”當我手指匆忙記錄她說的話時，我試著插話。
她繼續說道：“令人沮喪的是，即使我們已經犧牲了很多，我們的債務也可能是一筆學校實際上不需要的錢。為了讓學校的賬目稍微喘口氣，我們花了好幾年時間才擺脫債務？這公平嗎？”
“嗯，這不公平。”
“我擔心的是，如果這種情況發生在醫生身上——如果醫生甚至無法解決學生貸款債務的問題——那麼其他人還有什麼希望呢？”