本文發表在《大眾科學》的前部落格網路上，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
現在是 12 月一個寒冷的星期三早上 7:30。我正焦急地等在耶魯大學一棟大型研究大樓安良中心的接待大廳裡。我正在等一位名叫威廉·佩裡*的男人。在經歷了兩個星期令人沮喪的電話聯絡後，涉及到他的母親和她實際的固定電話，威廉終於要來參加我的躁鬱症研究的篩選了。
我正啜飲著咖啡，這時一個穿著牛仔褲、兩件連帽衫和一頂無簷小便帽的男人走進了門。
“巴倫博士？”他伸出手，握手冰冷。他溫暖的笑容讓我為自己的壞脾氣感到內疚。
關於支援科學新聞報道
如果您喜歡這篇文章，請考慮訂閱以支援我們屢獲殊榮的新聞報道。 訂閱。透過購買訂閱，您正在幫助確保有關塑造我們當今世界的發現和想法的具有影響力的故事的未來。
我們穿過大廳彎曲的石灰石拱廊，此時這裡充滿了自然光線。威廉的運動鞋在花崗岩地面上發出噓-噓-噓的聲音，他的腳幾乎沒有離開地面。在電梯裡，我注意到他幾天沒刮鬍子或洗澡了。他向前彎著腰，像一個倒過來的 J 字。
威廉不是我的病人。他去了一家當地繁忙的診所，在那裡他聽說了我的研究。今天早上我的目標是根據美國精神病學協會 (APA) 出售的《精神疾病診斷與統計手冊》第五版 (DSM-V) 來判斷威廉是否患有躁鬱症。
我們乘電梯到地下室。我的右手拿著一個馬尼拉資料夾，裡面裝著 APA 的《DSM-5 結構化臨床訪談》（SCID，發音為“skid”）。SCID 是一系列逐步的問題，我將用它來詢問威廉過去和現在的精神病症狀。理論上，如果我進行 SCID（是的，也是一個動詞），我將得到一個所謂的“可靠”的 DSM-5 診斷，這意味著如果威廉被另外兩名臨床醫生進行 SCID，我們三個人都會得出相同的診斷。
具有諷刺意味的是，儘管 SCID 聽起來很有用，但我從未在臨床環境中使用過它——而且在我的住院醫師培訓期間，我從未接受過使用它的培訓。我的一些主治醫生對此嗤之以鼻；一位實際上禁止我在實踐診斷訪談中使用它。精神分析師不喜歡它，因為它忽略了“個體獨特的環境”。更注重生物學的臨床醫生不喜歡它，因為它忽略了生物學。他們說，DSM 缺乏“效度”。他們可能會認為，基於症狀組合的診斷就像星座——當然，你可以可靠地識別北斗七星，但沒有人會認為北斗七星是一個有效的星際系統。這只是一個名稱。
但我必須對威廉進行 SCID，如果我想進行嚴謹的臨床研究。否則，人們可能不知道我所說的“躁鬱症”是什麼意思。
所以，威廉和我來到了訪談室，一個有桌子和椅子的白色牆壁、沒有窗戶的角落。我告訴他，SCID 就像一個選擇你自己的冒險；他的回答將指導我在小冊子裡跳來跳去。我沒有詳細說明可靠性和有效性，但笑著警告他，我將直接從小冊子裡讀出來，以確保我正確地進行了測試。“別擔心，威廉，”我說，“這可能很無聊，但我很高興地說，我做這個檢查時從來沒有失去過病人。”他笑了，坐到了椅子上。
我很高興他笑了。經常笑的病人通常情況良好。而且我喜歡認為自己很幽默。
概述
我翻到概述，用手指在頁面上劃到我的第一行。
“我將要問你一些你可能遇到的問題或困難，”我讀道，“我會邊進行邊做一些筆記。在我們開始之前，你有什麼問題嗎？”
“沒有。”
“你多大了？”
“五十九歲。”
“你和誰住在一起？”
“和一個住在補貼房裡的室友。他情況不好。”
我點點頭，想知道如果他和母親不住在一起，為什麼他的母親會如此參與我們的電話聯絡。我在小冊子上潦草地寫下他的答案。威廉已經在同一個政府住房住了很多年，但他的室友是新來的，他整天都在房間裡不停地抽菸。
“你有沒有住過精神病醫院？”
“哦，是的，很多次。”
我的目光向下掃視：如果有：那是什麼原因？
“那是什麼原因？你能描述一下什麼時候、為什麼以及住了多久嗎？”
“第一次是在我 20 歲的時候。有人在俱樂部把東西放進了我的飲料裡，我崩潰了。我在 CVH [康涅狄格谷醫院] 住了六七個月。”
如果給出的答案不充分，請溫和地挑戰。
“你說的崩潰是什麼意思？”我溫和地挑戰。
“我開始聽到和看到一些東西。”
“是什麼樣的東西？”
“你知道的，就是聲音和影子。”我點點頭，即使我不知道。“那時候真的沒有聲音。他們開始給我服用氟哌啶醇和氯丙嗪。現在，好吧，現在我服用非常低劑量的利培酮，”他自豪地說。我意識到我從來沒有遇到過病人為自己服用低劑量的任何藥物而感到自豪。
氟哌啶醇、氯丙嗪和利培酮都是抗精神病藥物，通常用於治療患有精神分裂症等思維障礙的患者，較少用於治療患有躁鬱症等情緒障礙的患者。我想，如果威廉患有多種精神疾病，我不會感到驚訝。
精神疾病的併發是公認的。2005 年，哈佛大學的一組研究人員報告，在 10,000 人中，四分之一的人符合一種疾病的標準，其中近一半的人患有兩種疾病，超過四分之一的人患有三種以上的疾病。患有 PTSD、抑鬱症和物質使用障礙的人並不罕見。
如此多的患者符合多種疾病的標準讓研究人員感到震驚（該論文被引用了近 11,000 次），並引發了關於我們希望診斷實現什麼目標的大討論。我們真的想要無限數量的診斷來描述無限數量的症狀組合嗎？如果需要多種診斷來描述你的症狀，它們就沒有意義了；如果你患有每一種疾病，你就沒有特定的疾病。
診斷是一件棘手的事情。在 20 世紀 40 年代，精神病學診斷既不可靠也不有效這一點變得顯而易見。不同臨床醫生給出的診斷相互矛盾——一項研究報告說，臨床醫生在診斷上只有 20% 的時間意見一致。標準化診斷的第一個努力是由軍方進行的，以便它可以可靠地篩選新兵。事實上，第一本 DSM 於 1952 年出版，基於這份軍事檔案；它包括 106 種診斷。1968 年，APA 釋出了第二本 DSM，其中包括 182 種診斷。但 DSM-I 和 -II 在很大程度上被精神病學界忽視了，因為主要的（精神分析）觀點是，一個人的疾病源於他或她獨特的無意識衝突，這些衝突無法被打包成笨拙的診斷框。
因此，在 1980 年，DSM-III 透過提供 265 種診斷來縮小了這些框。DSM-III 還提供了一種不同的診斷方法。DSM-III 沒有根據疾病的原因進行診斷（科學尚未成熟到可以解決這個問題），而是提供了一份症狀清單，需要出現這些症狀才能證明診斷是合理的。要患上精神分裂症，他們必須具有其他精神分裂症患者常見的特定症狀組合。DSM-IV 和 -V（每種都有大約 300 種診斷）延續了透過統計症狀可以做出可靠診斷的假設。另一個假設是，這些診斷是有效的。
威廉至少住院六次（他記不清確切次數了），總是出現幻覺。在威廉的一生中，他在精神病醫院總共住了 35 個月，平均每次住院時間略低於 6 個月。威廉是一個病得很重的人。
“你有沒有嘗試過自殺？”
“是的。”
如果有：“你做了什麼？”
“我因為用錘子砸我父親的頭而被關進監獄時割了手腕。”
“對不起？”我清了清嗓子。我們偏離了劇本。
“我父親在我的女朋友面前胡言亂語後，我用錘子砸了他的頭。但我只是把他打暈了。”
“只是把他打暈了？”我好奇地問，儘管這不是問暴力行為的時候。
“是的，他沒有死之類的。”威廉平淡的聲音暴露了他講這個故事時的無聊。
“哦，好。”我的嘴角向上抽動。我看了看門。
“在過去的一個月裡，你有沒有使用任何非法或娛樂性藥物？”
他沒有，但他 10 歲時第一次吸食大麻。他 14 歲時第一次使用可卡因。在過去的三年裡，他一直戒掉了大麻、可卡因和酒精。
“我現在每天只抽半包煙，”他告訴我，他坐在椅子上，臉上帶著另一個溫暖的笑容。
“太好了，我敢肯定這很費力，”我說，即興發揮。
情緒障礙
A1：“在過去的一個月裡，自從 11 月以來，有沒有一段時間你幾乎每天都感到沮喪或情緒低落？”
“是的。”
“感覺怎麼樣？”
“我最近感到非常難過。我以為我有一個朋友。你知道，一個朋友？”我點點頭。“但是，他掐住我的脖子，偷了我的手機。從那以後，我感到有點，嗯，有點迷茫。那是三個星期前的事了。”
“哦，天哪，聽到這個訊息我很抱歉。” 我回想起我們之間互相留言的場景。“你們做了多久的朋友了？”
“五年。”
“你還有其他朋友嗎？”
“沒有。我不認為我的室友是我的朋友。” 我停頓了一下，然後回到我的指令碼。
A7: “你有沒有出現過思考或注意力集中困難？”
“這件事讓我很震驚，所以我想是的。” 我寫下震驚了我，並想知道如果我的朋友掐死我，我是否會感到“震驚”。我不知道。
A10：上述A項症狀（A1-A9）中，至少有五項被評為“+”。我圈了“否”，因為威廉對A2、A3、A4、A5、A6、A8和A9的回答都是“否”。
繼續A15（既往重度抑鬱發作），第13頁。我翻到那一頁，威廉描述了多次既往抑鬱發作。
A29：“在過去的這個月裡，自從十一月以來，有沒有一段時間你感覺非常好，‘興奮’，激動或‘飄飄欲仙’，以至於其他人都認為你不是平時的自己？”
“沒有。” 自從他的朋友掐死他後，他就一直感到沮喪。
A54：“你曾經有沒有一段時間感覺非常好，‘興奮’，激動或‘飄飄欲仙’，以至於其他人都認為你不是平時的自己？”
威廉點點頭。“可卡因。”
“那感覺怎麼樣？”
“我一生中最棒的感覺。絕對是樂在其中。” 他的眼睛睜得大大的，勝利地舉起拳頭，咧嘴一笑。
A55：“這持續了多久？”
“大約四天。”
四天不到一週，所以我繼續進行A66（既往輕躁狂發作），第26頁。
A66：“你‘樂在其中’的那段時間是否持續了至少4天？”
威廉困惑地看著我，因為他剛剛回答了這個問題。“大約四天。”
我們繼續完成下一組問題，他都回答“是”。
即使威廉有躁狂的所有症狀，但由於他的症狀沒有持續超過一週，這在技術上是輕躁狂。而且由於他還在吸毒，所以他甚至在技術上都不是輕躁狂。他只是在吸毒。
如果尚未問過：“你還有其他時候‘樂在其中’，而沒有使用那些藥物嗎？”
“是的。”
我挪動了一下椅子，在我的資料包上圈了三次“是”。終於，找到了一些雙相情感障礙的證據。
如果是：回到A66，第26頁，並詢問那次發作。我跳過了A66，因為我已經知道答案了。
A67：“在那段時間裡，你感覺自己怎麼樣？”
“我感覺自己是世界之王。”
你比平時睡得少嗎？是的。你比平時更健談嗎？是的。腦子裡思緒飛快嗎？是的。容易分心嗎？是的。你如何度過時間？只是忙碌。其他人注意到你的變化了嗎？我媽媽注意到了。哦，還有我的女朋友告訴我我腦子不對勁。
我想知道這是否是那個看到威廉用錘子毆打他父親的女朋友。我圈了“是”，然後讀道：既往輕躁狂發作，繼續B1（精神病症狀），第31頁。
B. 精神病和相關症狀
B1：“有沒有覺得人們在談論你或特別關注你？”
“是的。”
你有沒有覺得收音機、電視或電影裡的某些內容是專門為你而設計的？是的。有沒有人故意給你找麻煩，或者試圖傷害你？是的。你是否曾經覺得自己被人跟蹤、監視、操縱或陰謀陷害？是的，我經常覺得有人透過電視監視我。
B3：“你是否曾經認為自己在某種程度上特別重要，或者你擁有特殊的能力或知識？”
“是的，我可以看到臥室天花板上的星星。”
妄想？宗教妄想？有人把想法塞進你的腦子裡？不尋常的感覺？是的，是的，是的，是的。
“前幾天在下雨前，我看到了雨，即使太陽還在外面。諸如此類的事情曾經困擾著我，”他帶著安慰的、慈父般的微笑說，“但後來我終於接受了上帝是神秘的。當我看到雨的時候，我不再感到困擾了。”
他經常聽到聲音。這讓他很困擾，直到他在《聖經》中讀到上帝會與人說話，所以現在這些聲音是上帝的恩賜。在我們整個談話過程中，威廉都很平靜愉快。
繼續C1（精神病性障礙的鑑別診斷），第37頁。
當我翻頁時，我意識到威廉的雙相情感障礙的診斷正在被SCID的演算法掩蓋。在我的精神記錄中，他有雙相情感障礙、精神分裂症和物質使用障礙的症狀，甚至可能還有創傷後應激障礙。威廉告訴我他被診斷患有雙相情感障礙，而且顯然他正在服用的藥物是有效的。那麼，如果SCID告訴我威廉沒有雙相情感障礙，真的重要嗎？
去年，杜克大學的心理學家 Avshalom Caspi 和 Terrie Moffitt（一對夫婦研究團隊）提出了心理疾病分類和診斷方式中存在的“信任危機”。Caspi 和 Moffit 沒有根據患者獨特的症狀組合來劃分患者，而是尋找了在其長達近四十年的縱向研究中，大約 1000 人出現的多種症狀組合的模式。
“p 因子”有點像精神病學的標準普爾 500 指數；它總結了一個人在多個領域中患上精神疾病的傾向。一個人的“p”得分越高，他們從童年到成年的表現就越差。
即使沒有計算威廉的“p”，我估計他的得分也很高。但這並不能告訴我任何關於他的具體疾病或他會從哪些藥物中受益的資訊。或者他是否可以參加我的研究。
精神病性障礙的鑑別診斷
C 部分的答案主要是在幕後完成的，基於威廉之前給出的答案。因為即使在威廉沒有抑鬱或輕躁狂時也存在精神病症狀，所以我轉到 C2。因為威廉有妄想和幻覺，所以我轉到 C3。因為威廉只有在出現精神病時才抑鬱或輕躁狂，所以我翻到幾頁後的 C9，分裂情感性障礙的標準。
我確認威廉每次感到抑鬱或輕躁狂時，他也都有精神病症狀，然後轉到 C10。
C10：“想想你從第一次生病到現在的一生，你是否有在沒有抑鬱或感到‘樂在其中’時出現妄想或幻覺的時候？”
“是的。”
C11：“你會說你在感到抑鬱或‘樂在其中’的同時出現這些妄想和幻覺的頻率有多高？”
“哦，我不知道，大多數時候吧。” 我假設這意味著超過 50% 的時間，並圈了“是”。
C12：“在這些發作開始之前，你是否使用過任何街頭毒品？”
“嗯，是的。除了過去三年，我從 10 歲起就一直在吸毒。”
診斷：物質誘發的精神病性障礙。
我嘆了口氣。不是雙相情感障礙。
我們互相祝福節日快樂。我送威廉到出口，並再次感謝他抽出時間。“我希望風不會把你吹走！” 我說，很高興又能開玩笑了。威廉輕笑了一下，和我握手，然後回到寒冷中。
當我走到我的辦公桌時，我開始思考威廉為什麼沒有雙相情感障礙。是幻覺使他的情緒不再“雙相”嗎？或者，也許是因為他的情緒波動使他不再那麼像精神分裂症患者？而他一生中大部分時間都吸毒的事實是否會削弱他的雙相或精神分裂症傾向？我的領域似乎是這樣認為的。但是，如果你吃了太多的芝士漢堡，有一天心臟病發作，你不會得“芝士漢堡引起的心臟病發作”。
SCID 給了我一種精確、確定和秩序的感覺。我很喜歡，我想威廉也是；感覺我們正在做一些有用的事情。大約一個小時，我使用 SCID 來追溯威廉的精神生活，就像我可能會使用航海圖來自信地追溯海岸線一樣。然而，症狀並不能像曲線反映海港那樣反映大腦。而且，由於我從未衡量過他病得有多重，因此我無法繪製哪些治療方法使威廉更接近或更遠離理智的港灣。
我盯著辦公桌上的牛皮紙資料夾，渴望數字。我需要的不是名稱，而是測量；少一些星座，多一些 GPS。
* 在佩裡先生參與我的研究結束後幾周，我和他會面討論了這篇文章。在我解釋了這篇文章的主題後，他自願給了我書面同意，可以使用他的名字並描述他的臨床病史。他現在有手機了。