本文曾發表於《大眾科學》的前部落格平臺，僅反映作者觀點，不代表《大眾科學》立場。
如果要用一個詞來概括美國醫療保健系統的所有問題，我會選擇“碎片化”。 患者很容易在其中被遺漏。* 上週，最高法院裁定《平價醫療法案》（ACA）合憲，但這項裁決並未直接解決這個問題，也並非旨在解決此問題。 然而，法院的決定允許各州自行選擇是否參與 ACA 法案的 Medicaid 擴充套件部分，這無疑增加了醫療系統進一步碎片化的可能性。
我指的是最高法院裁決的第二部分——即美國聯邦政府不得懲罰不願參與醫療補助系統擴張的州。 擬議的 Medicaid 擴張計劃預計於 2014 年啟動，根據國會預算辦公室 2012 年 3 月的估計，將使 1600 萬至 1700 萬目前沒有醫療保險的美國人獲得醫保覆蓋。 最初兩年將由聯邦政府全額資助，但最終各州需承擔高達擴張成本 10% 的費用。
擴大醫保覆蓋範圍的理由是確保人人享有醫療保健，這對於醫療保健體系的可持續融資至關重要。 這樣做可以防止保險公司只挑選最健康的人加入其計劃，並避免醫療中心因在急診室和病房治療未參保患者而承擔鉅額醫療費用。
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特別是擴大 Medicaid 計劃的想法是為了擴大對在職貧困人口的醫保覆蓋——具體而言，是指那些收入為聯邦貧困線 133% 的人群，即四口之家年收入約 3 萬美元。
目前，Medicaid 計劃由州政府和聯邦政府共同出資，主要為極度貧困的兒童家庭和因殘疾而難以維持生計的人群提供醫療保險，並承擔相當一部分的養老院護理費用。 收入較高的人，如果未透過僱主獲得醫保，則可以透過醫保交易所購買保險。 聯邦政府將為收入在貧困線的 100% 到 400% 之間的人群提供醫保購買補貼。
然而，還有另一個原因要特別依靠 Medicaid 計劃來擴大對在職貧困人口的醫保覆蓋。 事實證明，在控制醫療成本方面，Medicaid 計劃比私營部門更有效。 根據凱撒家庭基金會的一項分析，從 2000 年到 2008 年，Medicaid 計劃的人均醫療保健支出增長速度慢於僱主贊助的私人醫保個人的人均醫療支出。
為什麼會有州拒絕聯邦政府提供的 Medicaid 擴張免費資金呢？ 除了政治動機——例如不想讓民主黨在政策上取得勝利——還有一些實質性的理由需要謹慎對待。 正如無黨派機構“州立醫療政策全國學院”的執行主任艾倫·韋爾在上週五由醫療保健新聞協會贊助的新聞記者網路研討會簡報中指出的那樣：“各州對 Medicaid 計劃的態度可謂又愛又恨。”
韋爾指出：“州長們對 Medicaid 計劃可謂又愛又恨，因為它會消耗掉他們原本計劃用於教育、交通和經濟發展等其他優先事項的資金。 他們認為該計劃在財政上失控，難以管理，並且不確信聯邦政府的高額資助能夠長期維持。”
儘管包括德克薩斯州和佛羅里達州在內的 26 個州對強制性 Medicaid 擴張計劃提起訴訟，但其他幾個州，包括康涅狄格州和明尼蘇達州，已申請並獲准在 2014 年最後期限前開始擴大其 Medicaid 計劃。 由此可見，一些州認為擴大 Medicaid 醫保覆蓋是一項不錯的舉措。
如果所有 26 個對 ACA 提起訴訟的州都選擇退出 Medicaid 擴張計劃，那麼原本能夠獲得醫保的近 900 萬人可能將失去保障。（您可以自行計算，方法是將這 26 個州的名稱與凱撒家庭基金會旗下城市研究所2010 年 5 月分析報告中表 1 和表 2 的資料進行對比。）
佛羅里達州州長已公開宣告，該州將盡可能合法地退出 ACA 的大部分內容，因為州政府認為，如果不這樣做，醫療費用將失控上漲，且他們對目前已為許多貧困家庭提供的醫保覆蓋感到滿意。 南卡羅來納州州長也發表了類似宣告。
因此，我們現在將面臨這樣一種局面：康涅狄格州、明尼蘇達州以及其他已擴大 Medicaid 計劃和醫保交易所的州，幾乎所有居民都將擁有醫保，並可能獲得與醫保覆蓋相關的醫療服務。 然而，拒絕擴大 Medicaid 計劃的州將在醫保覆蓋範圍上製造一種新的、奇怪的“缺口”（類似於布什總統處方藥福利中臭名昭著的“甜甜圈漏洞”）。 正如波士頓大學法學院和公共衛生學院副教授凱文·奧特森在為The Incidental Economist 撰寫的部落格文章中解釋道
“在選擇退出的州，聯邦貧困線（FPL）以下 100% 的居民將無法在醫保交易所獲得購買合格醫保計劃的可退還稅收抵免。 這就造成了一個新的‘甜甜圈漏洞’：赤貧家庭的父母可以獲得醫保覆蓋（在德克薩斯州，貧困線以下 26% 的人群），而略微不那麼貧困的人卻無法獲得醫保（在德克薩斯州，貧困線 26% – 99% 的人群），之後，收入超過貧困線 100% 的人群則可以在醫保交易所獲得稅收抵免。”
因此，如果將貧困人口劃分為赤貧、略貧和近貧三個層次，那麼赤貧和近貧人群可以透過 Medicaid 計劃或醫保購買補貼獲得醫保，但介於兩者之間的“普通貧困”人群卻一無所有。
換句話說，最高法院的這項裁決又給美國醫療保健系統帶來了新一層的碎片化，而這正是美國的醫療系統，更不用說患者們，所極力避免的。
*關於碎片化的兩個主要例證：通常沒有一位醫療專業人員全面負責患者的護理；醫療保險覆蓋（及其相關規定）持續變化，原因包括個人搬遷、更換工作或年齡增長等。