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數字 210。對大多數人來說，它毫無意義。它是電話號碼的區號嗎（確切地說是聖安東尼奧）？還是房屋側面的號碼？但如果你是一名醫學生或醫生，即使你的醫學培訓已經過去了幾十年，你也會確切地知道這個數字意味著什麼。它是美國醫師執照考試（USMLE）Step 1 考試的分數。一個低於平均水平的分數。這個分數註定會讓年輕的準醫生們在他們不喜歡的工作中度過乏味的一生，因為他們無法進入他們夢想中的競爭激烈的專科。如果他們能夠進入研究生醫學培訓的話。
兩百一十。我現在在一家備受推崇的學術醫療中心擔任醫學教員；擁有內科和老年醫學雙重委員會認證。我從事著一份我熱愛的工作，它挑戰我，讓我興奮——而 210 分是我在 USMLE Step 1 考試中的得分。由於國家醫學考試委員會（NBME）最近宣佈，USMLE Step 1 將從 2022 年起僅報告為透過/不透過，不顯示數字分數，這讓我鼓起勇氣“公開”我那次不太出色的表現，那是我大約 10 年前參加的一場為期一天的考試。
這是醫學教育界的一次巨大轉變，對醫生培訓產生了許多下游影響。這是一個突然且出乎意料的舉動，儘管多年來醫學界對 USMLE Step 1 考試一直存在不滿的聲音。NBME 最近兩任主席 Donald Melnick 和 Peter Katsufrakis 都是 60 多歲的白人男性——這個人群並非特別與激進變革聯絡在一起。2020 年 2 月 12 日宣佈的這項決定在社交媒體上的醫學界引起了很多讚揚——以及大量的批評。
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為什麼這種轉變如此具有劃時代意義？USMLE Step 1 是一項為期一天的考試，在醫學院二年級結束時進行，它標誌著“臨床前”醫學院經歷的結束——這是準醫生們在安全地踏入醫院、學習照顧真正的活生生的病人之前應該掌握的所有知識的頂峰。Step 1 被設計為標準參照測試——即根據預定的學習標準衡量表現的測試。然而，它已經演變並被普遍誤用為常模參照測試，即將應試者相互比較，即使該測試從未以這種方式設計，也並非建立在標準的“鐘形曲線”之上。
長期以來，USMLE Step 1 一直被用作研究生醫學教育（住院醫師）培訓專案的篩選標準。競爭激烈的醫學專科，如皮膚科和各種外科亞專科（神經外科、骨科、耳鼻喉科）都要求非常高的分數。即使在“競爭較弱”的專科（如內科或兒科）中，備受推崇的專案也要求學生在多項選擇題測試中正確回答許多問題，才能被授予進入其醫院神聖殿堂的特權。在非醫學的普通大眾社群中，人們認為這項考試決定了一位醫生在行醫方面有多“聰明”或合格。人們認為，在這項考試中表現不佳表明該醫生不稱職。
如果這是真的，那當然很好——但事實並非如此。實際上，就像醫生多年來參加的許多其他多項選擇題考試一樣，這項測試與醫學實踐幾乎無關。對 USMLE Step 1 的內容和誤用的不滿最初是由弗吉尼亞州諾福克市東弗吉尼亞醫學院的兒科腎臟病學家 J Bryan Carmody 提出的。Carmody 在為臨床前醫學生準備講座時，仔細閱讀了已作廢的 Step 1 試題，以使他的講座具有相關性。他很快發現，一些 Step 1 試題是在測試 Southern blot 分析（一種分子生物學檢測機制），或影響細胞在器官內位置的生化途徑。
我是一名學術醫生，但我的研究興趣在於如何在國會空前僵局的時代實施類似於其他高收入國家的全民醫療保健系統——而不是在移液。瞭解 Southern blot 中的體細胞超突變真的能讓我成為一名更好的醫生和衛生政策研究員和倡導者嗎？Carmody 也不這麼認為。因此，他和他的同事發起了一項為期數年的努力，以調查 Step 1 的不利影響，最終在最近被頂級醫學期刊《Academic Medicine》接受的一篇嚴厲評論中達到高潮。
有證據表明，Carmody 稱之為“Step 1 狂熱”的現象，其影響遠遠超出考試和住院醫師選擇。首先是心理方面。對為期一天的考試寄予厚望，幾乎沒有考慮生活事件的空間，這可能會造成過度的壓力和焦慮。《美國醫學會雜誌》2016 年發表的一篇論文顯示，27% 的醫學生有抑鬱症狀，11% 的人有自殺意念，而普通人群中類似年齡組的比例分別為 9.6% 和 3.7%。
另一個需要考慮的因素是經濟方面。近年來，醫學院的費用飛漲。公立州內醫學院的年度學費中位數已從 2009 年我進入醫學院時的 26,700 美元增加到 2019 年的 39,000 美元。州外公立醫學院和私立醫學院的情況更糟，學費中位數從 2009 年的約 46,000 美元（已經是一筆鉅款）增加到 2019 年的約 63,000 美元/年。
這使得許多出身非特權背景的學生負擔不起。美國入學醫學生的父母收入中位數為每年 130,000 美元。只有 20% 的醫學生來自父母收入處於後 60% 的家庭（目前低於每年 75,000 美元），只有 5% 的學生來自收入處於後 20% 的家庭（低於每年 25,000 美元）。
這些學費都花到哪裡去了？北卡羅來納大學教堂山分校最近發表的一篇論文顯示，有 495,000 美元用於使臨床前課程與備考相一致，例如透過訂閱流行的學習資源。此外，單獨的研究表明，USMLE Step 1 表現出對男性和傳統年齡學生有利的偏見，而不利於女性和非傳統（年齡較大）學生，並且不利於非裔美國醫學生，由於 Step 1 分數的原因，他們被內科專案拒絕的比例更高。
那麼醫生的未來職業呢？USMLE Step 1 分數與在臨床實踐中受到紀律處分的機率之間沒有關係 [但有趣的是，它與 USMLE Step 2 CK 相關，USMLE Step 2 CK 是在醫學院四年級時參加的考試，具有更重要的臨床相關性]。最後，在住院醫師/專科醫師培訓結束時進行的委員會認證考試，患者和醫療委員會經常使用這些標準來評估醫生在其專業領域內的知識，這些考試一直都是標準參照和透過/不透過制。
取消 USMLE Step 1 的評分本身並不能解決醫學教育中概述的許多問題；然而，它可以為創新提供動力。一些想法包括大幅減少“臨床前”課程，既然教授不必“為了考試而教”。這將使準醫生們在培訓的早期就能更接近他們將花費整個職業生涯與之相處的病人。
另一個開始受到關注的想法是將醫學院縮短至三年，以供追求初級保健專業的醫生學習。這將大大降低經濟成本，使那些來自低收入背景、希望返回社群服務的醫生能夠實現職業目標。正如許多美國人透過呼籲建立全民醫療保健系統來要求更公平的醫療保健系統一樣，醫生也應該對醫學教育提出同樣的要求。