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我們“心靈的事務”專欄的常規撰稿人大衛·多布斯正在利用溫和的天氣進行一些急需的休息和放鬆。因此，我們翻出了一篇最早的“心靈的事務”專欄文章，因為它最近又成為了熱點話題……
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心靈的事務
“美國越戰退伍軍人的心理風險：使用新資料和方法重新審視”，
作者：布魯斯·多倫溫德，J.布萊克·特納，
尼古拉斯·A.特斯，本·G.亞當斯，
卡雷斯坦·C.科南和蘭德爾·馬歇爾
摘自《科學》，2006年8月18日。
引言
作者：大衛·多布斯，《心靈的事務》編輯重新計算戰爭的心理代價
作者：理查德·J·麥克納利儘管越戰在三十多年前就結束了，但關於其精神代價的爭論仍在繼續。對於研究人員和臨床醫生來說，這場辯論的中心是參與那場有爭議的衝突的美國人中創傷後應激障礙（PTSD）的患病率。這並非一個學術問題。我們必須準確衡量有多少越戰退伍軍人患有 PTSD，這樣我們才能為他們以及來自我們在伊拉克和阿富汗戰爭中的精神傷亡人員提供充分的治療。去年八月，哥倫比亞大學流行病學家布魯斯·多倫溫德及其同事在《科學》雜誌上發表了對 20 世紀 80 年代後期收集的全國越戰退伍軍人調整研究 (NVVRS) 資料的重新分析，從而重新引發了這場辯論。他們的結論令一些人憤怒，令另一些人欣喜：越戰退伍軍人中 PTSD 的實際發生率比 NVVRS 的結論低約 40%。重新審視修訂版 在某種意義上，多倫溫德的報告是對修訂版的修訂。1990 年釋出的 NVVRS 取代了美國疾病控制中心 1988 年的早期估計，許多批評人士認為該估計過低。1988 年的美國疾病控制中心的研究結論是，大約 15% 的越戰退伍軍人在其一生中的某個時候患上了 PTSD（流行病學家稱之為終生患病率），並且在 20 世紀 80 年代後期接受採訪時，只有 2.2% 的人仍然患有這種疾病（當前患病率）。一群退伍軍人倡導者和臨床醫生表示，這些數字太低了。1990 年的 NVVRS 比之前的研究更嚴謹，得出的數字更令人不安。它發現完全 PTSD 的終生患病率為 31%，部分 PTSD 的終生患病率為 22.5%，使終生患者的總患病率超過 53%。NVVRS 還發現目前的（即 20 世紀 80 年代後期）患病率為 15.2%。NVVRS 研究人員令人信服地論證說，早期的研究存在嚴重的方法論缺陷，導致對 PTSD 發生率的低估。因此，NVVRS 的資料成為公認的計數。許多軍事精神病學史學家發現 NVVRS 的資料令人困惑。他們問道，當只有大約 15% 的人被分配到作戰任務時，為什麼超過 53% 的退伍軍人會患上部分或完全 PTSD？可以肯定的是，你不需要成為越南的步兵步槍手才能遭受創傷。醫療和其他支援人員經常目睹或經歷可怕的事件。然而，這些資料仍然令人費解。畢竟，文員和卡車司機的危險和暴力程度遠低於步兵，而且大多數遭受過創傷的人永遠不會患上 PTSD。懷疑論者想知道 NVVRS 是否可能將對戰區服役的正常情緒反應誤解為精神疾病的症狀。這種缺陷似乎特別有可能，因為 20 世紀 80 年代進行 NVVRS 時，當時流行的 PTSD 診斷標準不像 20 世紀 90 年代制定的標準那樣，要求症狀導致報告症狀的人的功能障礙。為了解決這些擔憂，多倫溫德的研究只在滿足三個標準的情況下才將病例視為 PTSD 陽性。首先，症狀必須源於戰爭期間遭受的創傷，而不是在戰爭之前或之後。其次，人事檔案和其他檔案資料必須證實退伍軍人關於創傷的報告。第三，退伍軍人必須滿足多倫溫德研究中關於功能整體評估 (GAF) 量表上的功能障礙標準——該量表是 NVVRS 調查期間臨床訪談人員使用的通用功能障礙量表。正是這些修訂後的標準導致多倫溫德得出結論，即 PTSD 的實際影響比 NVVRS 估計的少約 40% 的退伍軍人。減少，但仍然很多 這一新估計顯然代表了一次巨大的修訂。然而，多倫溫德甚至沒有使用最嚴格的標準。如果他們這樣做了，他們可能會提出並捍衛更大的修正。原因如下。多倫溫德將 GAF 量表1 到 9 分的得分在 7 分或以下的病例視為 PTSD 陽性。（9 分表示高“正常”功能，而 1 分表示極低功能。）7 分的標準是：“在社交、職業或學校功能方面存在一些困難，但總體上功能良好；有一些有意義的人際關係或者一些輕微的症狀（例如，情緒低落和輕度失眠、偶爾逃學或在家庭內部偷竊）。”這種描述遠未達到具有臨床意義的功能障礙——即可能需要治療的功能障礙。例如，管理式醫療公司很少報銷 GAF 得分高於 6 的患者的治療費用，而“無法保住工作”的人的得分為 5 分。多倫溫德及其同事本可以合理地使用稍微嚴格的 6 分作為診斷截止點。如果他們這樣做了，他們會發現 1988 年只有 5.4% 的越戰退伍軍人患有 PTSD——比 NVVRS 的 15% 下降了 65%。換句話說，多倫溫德的研究標準產生的當前患病率比 NVVRS 研究發現的低 40%，而如果採用稍微更嚴格的臨床障礙標準，則會發現患病率降低 65%。在這種複雜的情況下，多倫溫德發現的 9% 的當前患病率似乎高或低。然而，這 9% 是有缺陷的美國疾病控制中心研究發現的 2.2% 的四倍，即使使用 6 的 GAF 截止點得到的更嚴格的假設性 5.4% 的患病率，也比疾病控制中心的資料高出一倍以上。也許最重要的是，即使按照多倫溫德的 9% 的當前患病率和 15% 的終生患病率，我們仍然在談論數十萬需要治療的退伍軍人。憤怒還是寬慰？ 發現一種疾病影響的人數少於之前認為的人數應該會帶來快樂和寬慰。然而，情況並非如此。在一些人中——不僅僅是退伍軍人倡導者，還有許多致力於研究和治療創傷受害者的研究人員和臨床醫生——指出 NVVRS 高估了 PTSD 的發生率，更有可能引發憤怒而不是寬慰。為什麼會這樣？憤世嫉俗的人可能會說，那些資金和聲望取決於這種疾病的驚人高患病率的研究人員和醫生會抵制這種疾病並非流行病的訊息。然而，這將忽略那些研究和治療 PTSD 的人對創傷受害者的真正關心。真正的恐懼——以及真正的危險——是，降低的患病率估計會鼓勵資金緊張的政府削減對越戰退伍軍人和從伊拉克和阿富汗返回的退伍軍人的臨床資源。許多從伊拉克返回的退伍軍人已經抱怨難以獲得精神科護理。多倫溫德的重新分析應該引發的最重要的問題也許是，患有與戰爭相關的精神疾病的退伍軍人，無論是來自越南還是今天的伊拉克，是否能及時獲得良好的治療。如果不是這樣，我們需要增加我們的資源——無論流行病學研究顯示什麼。
理查德·J·麥克納利是哈佛大學的心理學教授，研究焦慮症和 PTSD 的資訊處理動態。他曾在美國精神病學協會的 DSM-IV 工作組 PTSD 委員會和美國國家心理健康研究所的 PTSD 評估共識小組任職。
低估創傷
作者：威廉·E·施倫格和查爾斯·R·馬爾馬
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多倫溫德排除了那些無法透過創傷暴露的戰鬥記錄證實的退伍軍人。然而，戰鬥記錄是出了名的不完整。大多數經臨床診斷的病例報告的暴露情況，在與記錄核對後，都被證明是陽性的。因此，排除所有無法證實的情況肯定會排除一些合法的病例。
NVVRS 將在去越南之前經歷過創傷的退伍軍人中與戰鬥相關的 PTSD 病例包括在內，但多倫溫德排除了他們。雖然排除可以避免原因的混淆，但它忽略了一個重要的現實：許多人在一生中會經歷多次暴露。因此，PTSD 的產生通常是累積的。由童年種下的種子在戰爭中澆灌成熟而產生的 PTSD 仍然是 PTSD，而且仍然與戰爭有關。
儘管多倫溫德的研究仔細排除了潛在的假陽性，但它並沒有試圖找出假陰性（即未診斷的真實病例）。然而，由於許多 PTSD 患者不尋求幫助或否認或少報症狀，這幾乎保證了低估。
所有這些因素都降低了多倫溫德的患病率數字。沒有使用任何抵消方法因素來識別會將其推高的錯誤。因此，多倫溫德的數字實際上僅提供了一個保守的下限：我們現在可以說，1987 年越南退伍軍人中當前 PTSD 的患病率至少為 9.1%。與此同時，記錄在案的假陰性和其他研究的其他發現表明，實際患病率可能接近最初的 NVVRS 估計值 15%。多倫溫德的研究不是對 NVVRS 調查結果的反駁，甚至不是“巨大修正”，而是對這些調查結果所描繪的戰爭心理後果的嚴謹而重要的確認。它駁斥了批評人士的觀點，即我們高估了 PTSD 或縱容了聲稱患有 PTSD 的退伍軍人，並且它證明了，在大多數情況下，痛苦是真實存在的。它還表明，批評人士指責退伍軍人誇大或偽裝是錯誤的。