本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
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[編者注：十月號包含一篇題為“試驗中的實驗性藥物”（非免費）的文章，討論了在某些情況下批准將實驗性藥物用於個人用途的利弊。 以下是 Pharmacyclics 執行長 Richard Miller 博士的一些補充想法，Pharmacyclics 是一家癌症藥物開發商，他本人也曾與這個問題作鬥爭。] 當我讀到 Beryl Lieff Benderly 題為“試驗中的實驗性藥物”（非免費）的關於 Abigail Alliance 訴訟的文章時，我一直在關注這個話題一段時間，我很高興看到它包括了對臨床試驗方法和政策的廣泛討論。 目前關於獲取實驗性藥物的大部分辯論都集中在兩個觀點上：垂死的個體患者擁有憲法賦予的提前獲取權 與 只有在藥物在明確的對照臨床試驗中被證明安全有效後，才應提供藥物 不幸的是，這些極端情況都未能解決這場辯論中最重要的問題：需要重新思考和重新設計臨床研究方法和 FDA 藥物批准政策。 患者，以及現在許多著名的研究人員，越來越呼籲採用更有效、更相關的臨床研究進行和評估方式，特別是對於患有致命或使人喪失能力的疾病的個體而言。 當科學和醫學實踐已經遠遠超越了許多這些方法首次引入時存在的知識狀態時，固守過時的臨床設計和統計方法是沒有意義的。 例如，就目前而言，FDA 在藥物批准方面過於頻繁地應用一刀切的方法。 需要的是一種基於背景的藥物批准方法，其中資料、疾病的嚴重程度、安全性、替代療法的可用性和其他因素在背景中一起考慮。 這正是醫學中個性化治療的日益增長的趨勢背後的概念，該趨勢最適合患者的生物學和臨床需求。 Benderly 的文章雄辯地總結並同意，可能需要重新設計管理臨床研究和分析的規則——醫學和科學界也正在慢慢開始對此發聲。 在最近的JAMA 文章（需要訂閱）中，統計學家 Kent 和 Hayward 寫道，“臨床試驗的結果可能無法直接應用於個體患者，即使是試驗中的患者。” 他們告誡當前臨床研究中廣泛使用的統計分析，因為這些分析僅描述了治療的平均效果，而未能滿足整個患者分佈的需求。 即使平均而言有益處，但某些患者可能會受益，而某些患者可能會受到治療的傷害。 Kent 和 Hayward 建議使用風險分層分析來檢視多個變數，以便我們能夠最好地識別哪些患者將從治療中受益。 儘管在許多方面都直觀地顯而易見，但 FDA 目前不贊成這種程式，FDA 通常要求臨床試驗滿足單一的預定義終點。 鑑於“平均”患者實際上並不存在，因此這種立場有些令人費解；他或她是一個假設的構造。 在醫療實踐中，與其根據平均結果做出治療決定，不如能夠確定具有特定特徵的患者在試驗中的表現更有幫助。 同樣，在最近的《臨床腫瘤學雜誌》社論中，Sargent 和 Grothey 建議，“在缺乏關於某個問題的隨機資料的情況下，具有所有侷限性的回顧性探索性分析，比拒絕提供任何意見更可取，前提是這些分析附有對侷限性的充分討論。” 當前的 FDA 政策禁止使用任何事後或子集分析，無論生物學和臨床合理性以及患者需求程度如何。 其中一些問題是艾滋病患者面臨的，他們率先推動了藥物批准法規的變更，例如加速批准。 不幸的是，加速批准 (pdf) 已被 FDA 逐漸削弱，以至於失去了其最初的意圖，即允許更快地獲取有希望的新藥。 FDA 過度謹慎的方法在其他地方也能感受到——從醫生對已處方數十年的仿製藥的新警告感到困惑到生物技術公司和行業觀察家對顯示出強大療效和安全性的藥物的驚人延遲感到搖頭。 一些醫生甚至在聽到某些癌症治療適應症的批准延遲時，不禁放聲大笑，他們多年來一直在標籤外處方這些適應症 [致謝 Kevin MD]。 為了超越關於 FDA 在臨床試驗方面鬆懈或 FDA 過度保守的對立觀點，我們需要一個資金充足的 FDA，以及內部和外部資源，以全面且在適當的背景下審查藥物批准資料，以便能夠徹底評估風險與回報關係。 我們需要在 FDA 營造一種文化，讓監管機構可以在允許基於使用新型終點和臨床試驗設計的藥物批准方面承擔適當的風險，以滿足那些可以承擔更多風險並且需要更快獲得治療的患者的需求。 我們需要確保醫生了解這些資料的潛在侷限性。 無論我們使用貝葉斯分析、自適應試驗設計還是替代終點，對於公眾和許多研究人員來說，這場辯論實際上並不是關於允許在 1 期、2 期或 3 期試驗後獲得實驗性藥物； 而是對現有生物醫學和臨床研究系統提出挑戰，要求在用於評估藥物的程式和方法中展現更現代的科學理解。 正如帕金森病管道專案創始人兼主任 Perry Cohen 在 Benderly 的文章中引用的那樣，總的來說，仍然需要“科學家意識到公眾對臨床試驗存在信任危機”，這就是為什麼我非常感謝 SciAm 給我機會在這裡寫部落格討論這個話題——並期待聽到其他人的看法。