本文最初發表於《大眾科學》的前部落格網路，僅反映作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點。
恰逢“明智用藥抗生素周”，我最近在另一家鄉村醫院工作時，有了一次令人耳目一新的經歷。在那一週裡，除了偶爾的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA) 感染外，我沒有看到一位感染“超級細菌”的患者。沒有人感染現在更可怕的革蘭氏陰性菌，如 ESBLs（超廣譜 β-內醯胺酶）或更糟糕的 CREs（碳青黴烯類耐藥腸桿菌科細菌）。我盡我所能保持這種狀況。
例如，透過教授和示範使用窄譜、選擇性抗生素。我也一直在思考我工作的各家醫院，想知道當地的做法可能導致抗生素耐藥性和處方模式如此巨大的差異。
多種因素導致抗生素的誤用。《柳葉刀-傳染病學》(The Lancet Infectious Diseases) 剛剛發表的一篇非常易讀且（幾乎）*全面的綜述“抗生素耐藥性——全球解決方案的需求”中，對此進行了很好的概述，包括：
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耐藥性的傳播
抗生素耐藥性如何傳播
耐藥性傳播的規模非常突出，特別是貧困和惡劣衛生條件的交匯更突顯了這一點。例如，在新德里，高耐藥性 NDM-1 細菌現已在 30% 的滲漏樣本和 4% 的飲用水樣本中被發現。這種惡劣的衛生條件和環境衛生因“受汙染的食物、受汙染的水、過度擁擠以及因營養不良或艾滋病毒 (HIV) 導致感染易感性增加”而更加複雜。隨著全球化，這些微生物正在世界範圍內傳播。
為何關注？
耐藥菌更難治療且治療成本更高，通常需要注射抗生素而不是口服抗生素。耐藥菌感染也更致命。對於新生兒來說尤其如此，新生兒感染耐藥菌後，死亡率會增加一倍以上，超過 50%。
耐藥菌也可能嚴重抑制進行侵入性手術的能力，例如移植，甚至常見的骨科手術（如關節置換），甚至可能阻止患者接受化療。最近一項令人擔憂的估計是，30-40% 未使用有效抗生素進行髖關節置換術的患者會發生感染，其中 30% 的感染是致命的。
農業用途：令人震驚的是，根據《柳葉刀》的報道，每年生產的 10 萬至 20 萬噸抗生素大部分用於農業和獸醫用途。幸運的是，歐盟已禁止將抗生素用作動物生長促進劑。不幸的是，美國尚未效仿。
診斷檢測：《柳葉刀》委員會的作者正確地指出，“診斷的不確定性導致了抗生素的非理性使用”。我同意，擁有能夠區分細菌感染和病毒感染（後者如“感冒”等對抗生素無反應）的快速診斷方法，對於減少不當使用抗生素可能非常有幫助。目前的細菌培養通常需要 2-4 天才能提供可用的資訊——在此期間，患者通常會接受不必要的廣譜抗生素治療，“以防萬一”。
《柳葉刀》很好地概述了開發和執行快速診斷分析方法中存在的眾多技術難題，以及關於測試應側重於遺傳學（耐藥機制）還是抗生素耐藥性以及在現實情況下進行診斷測試臨床試驗的難度方面缺乏共識。
對抗生素使用的前線觀察
除了對抗生素的優秀全球視角外，我在“前線”的工作還提供了一些其他見解，以瞭解可能更容易解決的問題。
例如，醫院越來越多地使用標準醫囑單和“質量保證”措施也存在缺點。有時，這些措施會被誤導或產生意想不到的後果。關於此類“指南”的一個令人不安的方面是，它們對思考具有抑制作用。例如，最近一位肺炎患者被給予超廣譜抗生素治療，包括第三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物和克林黴素。我試圖與住院醫師一起思考在特定情況下應預期的細菌型別。我反對使用左氧氟沙星 (Levaquin)——它會導致意識混亂，尤其是在老年人中，並促進耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA) 定植，而且喹諾酮類藥物的耐藥性很普遍，儘管它們僅使用了 30 年。克林黴素是一種非常好的藥物，但會增加艱難梭菌（“C. diff”）結腸炎的風險。根據病史，該患者感染高耐藥菌的風險並不高。然而，我理解他們擔心不遵循“指南”會帶來的後果。我同意抗生素管理指南，只要它們是建議而不是絕對命令。我和患者贏得了這一輪。
“藥物過敏”
同樣，萬古黴素 (Vancomycin)、利奈唑胺 (Linezolid) 和碳青黴烯類 (carbapenem) 抗生素過度使用的一個被低估的驅動因素是，人們擔心聲稱對青黴素 (penicillins) 過敏的患者。醫護人員必須學會區分真正且嚴重的過敏反應（如過敏性休克）與幾十年前出現的輕微皮疹或區域性注射部位反應，後者不應排除使用青黴素或頭孢菌素 (cephalosporin) 類抗生素。醫生和護士還需要了解，青黴素和頭孢菌素之間的交叉過敏反應並不常見。患者也常常有責任，因為他們將可能導致輕微胃部不適的藥物列為過敏藥物。他們不明白不耐受與嚴重過敏症不同。這種虛假的“過敏”導致在開具本應限制使用並在必要時才使用的抗生素時，常犯錯誤。
臨終關懷
我之前曾寫過關於耐藥菌如何在療養院傳播，然後透過許多療養院不充分的隔離措施傳播到醫院的文章。我還寫過關於無效醫療是導致抗生素耐藥性的一個巨大且未得到解決的因素。
我不確定我最近工作的醫院與我通常工作的醫院之間到底有什麼區別，在我通常工作的醫院裡，耐藥菌（如 ESBLs）很普遍，現在甚至可以看到 CREs，而在新醫院裡，我沒有看到超級細菌。兩個明顯的差異顯而易見：沒有耐藥革蘭氏陰性菌（CRE 和 ESBLs）的醫院與長期急性護理醫院 (LTACs) 無關，而長期急性護理醫院是超級細菌的滋生地。這家醫院也是我工作過的唯一一家擁有積極的姑息治療和臨終關懷服務的醫院。這兩者都降低了無效醫療的可能性，從而減少了促進抗生素耐藥性的機會。在這家醫院，更多的抗生素也僅限於感染病諮詢或批准後才能使用。當我回來時，我期待探索更多的差異。
各州抗生素使用差異
解決抗生素過度使用問題
我們已經看到，導致抗生素過度使用的因素有很多，包括患者要求開處方的壓力、不充分且有時具有誤導性的教育、及時的診斷能力有限以及過度處方的經濟激勵。一個有吸引力的建議是利用公共資金購買專利，然後授權制造商“以適合合理使用的規模生產抗生素”。
我們需要強調教育——教育患者不要要求使用抗生素，教育從業人員抵制不合理的要求（我知道這條路有多麼困難、令人沮喪和耗時！），以及教育正確使用抗生素。即使在美國各地，處方模式也存在廣泛差異，而這無法用流行病學或微生物結果來解釋。
我希望看到一些抗生素受到特別限制，並認為抗生素應被視為國家（和全球）安全問題。
在更好地普及教育、改變製藥公司的經濟激勵措施以及改進診斷方法等想法得以實施之前，我們需要繼續開展“明智用藥抗生素周”的公共衛生宣傳活動。
當您需要時，有效的抗生素還在嗎？也許吧……但前提是我們開始像對待稀缺且不可替代的資源一樣對待它們，而我們中的許多人認為它們就是這樣。
*正如 Eli Perencevich 博士敏銳地指出，《柳葉刀》報告中沒有適當關注感染控制和預防。
鳴謝
“分子到醫學”橫幅 © Michele Banks
圖片均由美國疾病控制與預防中心 (CDC) 提供