本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，僅反映作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
正如 CDC 和其他專家對埃博拉病毒和感染控制的看法隨著經驗的積累而演變一樣，我的看法也發生了一些細微的轉變。鑑於達拉斯德克薩斯長老會醫院的失誤可能發生在任何社群，我現在同意目前的建議，將護理集中在專科中心。我的觀點發生了一些變化，特別是考慮到更多關於埃博拉病毒受害者大量腹瀉和嘔吐的資訊，以及最近醫護人員的感染。
但我也感到悲傷，因為僅僅擁有受過專門埃博拉應對團隊培訓的人員，我們就失去了一個改進所有人員感染控制培訓的關鍵且難得的機會。
我們知道迫切需要控制超級細菌，但這一點被忽視了。 “在美國，每年至少有 200 萬人感染耐抗生素細菌，每年至少有 23,000 人直接死於這些感染。 其中許多（如果不是大多數）是可以預防的。
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例如，艱難梭菌（又名 C. difficile）每年導致 250,000 例感染和 14,000 例死亡，以及每年 1,000,000,000 美元的額外醫療費用。
耐碳青黴烯類腸桿菌科細菌 (CRE) 感染正在迅速增加，這些細菌幾乎對所有抗生素都具有耐藥性。 根據 CDC 的資料，每年由 CRE 引起的醫療保健相關感染超過 9,000 例，導致 600 人死亡。
在最近的文章（“超級細菌”和“公共衛生”）中，我強調了這一點，並強調需要對所有醫護人員和輔助人員進行適當感染控制技術的培訓和再培訓。
本週，特洛伊·斯圖倫的悲慘故事進一步突顯了這一點，這位 20 歲的年輕人從骨髓移植中倖存下來，卻在 NIH 因感染而去世，這種感染對所有抗生素都具有耐藥性，是一種耐碳青黴烯類生物 (CRE)。 不幸的是，如果沒有一些認真的激勵措施，醫院管理者不會花錢培訓或再培訓他們的員工，而現在的重點，儘管這有道理，是建立埃博拉應對團隊，但這只是減輕了對更普遍的感染控制改進的壓力。
CDC 的新建議
我衷心贊同 CDC 宣告的主要內容
— 首先，他們將確保處理埃博拉病毒患者的醫護人員“反覆接受培訓”，尤其是在學習如何穿脫個人防護裝備方面。
— 其次，使用的裝置應不留任何皮膚暴露。
— 第三，這些規程應由“受過培訓的觀察員”或現場主管進行監督，他們會觀察每位員工穿脫個人防護裝備
強調需要練習並有夥伴觀察和幫助的建議尤其受歡迎。 再次，這些預防措施應包括急救醫療技術人員、家政人員、放射技術人員等——所有可能接觸到傳染性患者或其分泌物的人。
以下是 CDC 與我意見不一致的地方，或者 本週（10/20）的新聞釋出會 對我來說不清楚。*
10/2/14CDC 評估風險的演算法 是一個出色的資訊圖，但沒有解決會出現發燒和流感樣上呼吸道症狀的患者。 它適用於診所或急診室環境，並指出
1. 將患者隔離在帶私人浴室的單人房間內，並關閉通往走廊的門2. 實施標準、接觸和飛沫預防措施
然而，CDC 的新建議表明，對於任何疑似埃博拉病毒患者，這可以解釋為任何有適當旅行史和發燒或“症狀”的人，都應呼叫埃博拉病毒特警隊，並且適當的著裝應該是“全套裝備”——又名“Full Monty”——包括防化服和 N-95 口罩或動力空氣淨化呼吸器 (PAPRS)。 擬議的防化 PPE 對於有嘔吐和腹瀉的患者以及 ICU 患者（據推測他們具有更高的病毒載量並且更具傳染性）是有意義的。
作為社群醫院的傳染病醫生，我認為 CDC 在其新建議中犯了一個小小的失誤。 我贊成對響應採取分級方法，如下所示。
雖然我理解演算法中需要“非此即彼”、“全有或全無”（去/不去）的決策點，但這對於病情不嚴重的患者來說是沒有意義的。 從社群醫院的角度來看，這既不實際也不必要，並且會引發更多的恐懼和恐慌，加劇當前的埃博拉恐懼症流行。 我們需要強調，基奎特和其他地方的大多數患者都已在沒有防化服的情況下得到安全處理。 即使在達拉斯，在托馬斯·鄧肯被正確識別為患有埃博拉病毒並被隔離之前，許多人接觸過他，但只有兩名 ICU 護士被感染。
相反，我建議採用以下分級方法（詳見下文）
如果由於旅行或接觸史而懷疑可能感染埃博拉病毒，則最初使用標準、接觸和飛沫預防措施隔離患者。
如果他們發燒並且有呼吸道症狀，這在流感季節很可能發生，則使用個人防護裝備 (PPE)，按照之前 CDC 對多藥耐藥生物的預防措施：不透水的防護服、手套，但需加強口罩（醫用或 N-95）和麵罩。 埃博拉病毒是可能的，但可能性較小。 這類似於 CDC 演算法的低風險暴露。
如果患者出現胃腸道症狀，如嘔吐和腹瀉，則可能的感染風險更高（無論是諾如病毒還是埃博拉病毒），因此不透水的防護服加上腿部覆蓋物或 Tyvek 防化服更有意義。 在與幾位流行病學家交談時，Tyvek 防護服和 PAPR 明顯更舒適，尤其是對於與患者接觸時間更長的護士而言。
如果埃博拉病毒確診或存在高風險暴露且患者有症狀，那麼啟動埃博拉病毒特警隊響應是有意義的。 對於沒有經驗的人來說，在脫下 PPE 時很容易汙染自己，這在以前已經表明。
新感染控制的實用性
我對隔離服的個人看法
手套：乙烯基手套經常在療養院和一些醫院使用，因為它們比乳膠手套便宜。 它們也往往不合身，並且在手腕處不能充分覆蓋，導致皮膚暴露。 它們永遠不會用於埃博拉病毒患者。 雙層手套是有道理的。 超過這個數量可能會使工作變得笨拙，並可能增加錯誤。
防護服：對於任何隔離患者（尤其是我看到的那些感染多藥耐藥生物 (MDRO) 的患者）的低中風險暴露，我更喜歡乙烯基隔離服而不是布質隔離服，因為我可以撕下這些隔離服，而不會在解開腰部或頸部的繩子時可能汙染自己。 袖子不會滑到手套上方，導致手腕處皮膚暴露的風險。 我也喜歡乙烯基防護服，因為在脫下手套時，我不必將手指滑到手套下方——我可以一次性剝掉所有東西。 **埃默裡大學的一個影片展示了一種用“鳥喙”手套手脫下手套的絕佳方法（在 1:30）。
口罩：醫用口罩適用於飛沫分泌物，我們沒有理由相信埃博拉病毒會透過空氣傳播。 N-95 口罩難以佩戴，即使佩戴幾分鐘也不舒服。 我只使用過一種型別的 PAPR，它使溝通和檢查相當困難，但比 N-95 口罩舒適得多。 對於低中風險環境，如果患者沒有噴射傳染性液體，我不同意 弗裡登博士的宣告： “我們建議使用其中任何一種選擇，而不是醫用口罩，這不是因為我們認為埃博拉病毒會透過空氣傳播，而是因為我們認為美國醫院發生的事情可能非常危險，無論是抽吸還是插管，還是在世界其他地方或非洲可能不會做的其他事情。” 這在 ICU 中肯定是正確的，但在其他情況下似乎有些過分。
良好的補充
我特別喜歡強調更換乾淨的手套以及在步驟之間清洗手套或手，因為酒精和氯消毒劑對埃博拉病毒非常有效。
強調練習脫 PPE 至關重要。 這一步一直是導致之前 SARS 等疫情中醫護人員死亡的原因，因為它很容易汙染自己。 最近，無國界醫生組織 (MSF) 強調了這一點，該組織在 《內科年鑑》中被引用。
我想提醒讀者另外兩點：首先，正如 Eli Perencevich 博士指出的那樣，過度保護並不等於保護。 “要求穿戴防化服和呼吸器可能會減少醫護人員與患者的接觸頻率，抑制醫護人員檢查患者的能力，並減少診斷測試的使用……使用額外的裝備會增加患者和護理人員的焦慮水平，增加成本，並浪費寶貴的資源。”
其次，請記住，我們不需要高科技來控制埃博拉病毒。 這已被反覆證明。 在 1995 年的基奎特疫情中，我們瞭解到傳播不是透過空氣傳播，並且可以透過非常基本的個人防護裝備控制疫情。 事實上，PAPR 和防化服可能更具風險，因為它們會使護理複雜化。 這本 1995 年世衛組織手冊是一個很好的視覺直譯器，說明如何在資源有限的情況下保護自己免受出血熱的侵害。
結論
我希望這篇文章將有助於平息一些關於埃博拉病毒日益增長且不必要的焦慮，並且我們可以很快將注意力轉移到更大的威脅——超級細菌，如甚至在頂級醫院也能殺死患者的克雷伯氏菌。
這些埃博拉病例應被視為一個教學時刻，也是呼籲對感染控制和流行病學實踐進行必要改變和重新振興的時刻。 如果 CDC 和醫院管理者未能利用我們現在在埃博拉病毒中看到的改進感染控制的動力，那將是一場更大的悲劇。
我再次呼籲 CDC 和州衛生部門將他們的一些注意力從生物恐怖主義防範和埃博拉病毒轉移到補救性感染控制 101。 如果所有醫護人員都接受培訓——並再培訓，展示實踐中的熟練程度——我們可以幫助保護國家免受任何傳染病威脅。
*我一直無法聯絡到 CDC 進行澄清
PPE 資源
鳴謝
圖表：全部來自 CDC，除了擬議的基於風險的埃博拉病毒隔離演算法，由《大眾科學》編輯 Jen Christiansen 提供。
特別感謝 Larry Lynam (@scopedbylarry) 慷慨地審查和評論了擬議的演算法。
“分子到醫學”橫幅 © Michele Banks