2014年5月5日

對中東呼吸綜合徵感到困惑？這裡有一份快速指南

當我在撰寫“H1N-What？”帖子時，我就知道很快就會出現關於 MERS（中東呼吸綜合徵）的問題，就像關於 SARS 的問題一樣。

本文發表在《大眾科學》的前部落格網路中，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點。

當我在撰寫“H1N-What？”帖子時，我也知道很快就會出現關於 MERS（中東呼吸綜合徵）的問題，就像關於 SARS 的問題一樣。所以，這裡是關於 MERS 我們所知道的和不知道的基本要點——最近在美國剛剛報道了該病例——以及仍然是一個未解之謎的有趣片段。

什麼是 MERS？

MERS 是一種呼吸道病毒，最初被稱為新型冠狀病毒 (CoV)。到目前為止，它主要侷限於中東地區，於 2012 年在沙烏地阿拉伯首次發現。今年春天早些時候在歐洲發現了零星病例——法國、義大利和希臘各一例——這警告說，這裡的情況很快也會變得有趣起來。

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SARS（嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒）是 MERS 的近親，在 2003 年引起了一場重大的全球性流行病，感染了 8000 多人，死亡率接近 10%。SARS 在中國、香港和多倫多等地造成了重大感染，之後在約一年內透過控制和前所未有的多國合作以及仔細的感染控制而被控制住。

MERS 來自哪裡?

簡短的回答——我們不知道。這很奇怪。我們知道許多駱駝體內有該病毒的抗體，但我們不知道它們是如何被感染的，也不知道該疾病（如果有任何症狀）在駱駝身上是如何表現的。此外，雖然大多數駱駝體內都有抗體，但在屠宰場工人中沒有類似的抗體證據。最近，也從駱駝的鼻拭子中分離出了活病毒，並顯示出與在人體中發現的病毒具有相同的全基因組序列。駱駝和人之間是如何傳播的尚不清楚；大多數感染者都沒有接觸過駱駝。一種可能性是駱駝肉或生駱駝奶可能是傳播途徑之一。

同樣，SARS 與活禽市場有關，特別是與果子狸有關；在這裡，在動物處理者的血液中發現了抗體。人們發現果蝠是感染的可能儲存宿主，將 SARS-CoV 傳播到擁擠的動物市場的果子狸身上。

與 SARS 一樣，人們越來越認為果蝠是 MERS 的儲存宿主——特別是埃及墓蝠。我讀到的最有趣的假設是，受感染的蝙蝠會汙染椰棗樹，從而使必須爬樹為椰棗樹授粉的農場工人暴露在風險中，然後在樹上進一步工作以最大限度地提高水果產量。Laurie Garrett 將此比作孟加拉國的蝙蝠透過在樹頂附近採集的棕櫚油傳播尼帕病毒。

動物通常是爆發的隱藏來源，被稱為人畜共患病。例如，鳥類和活禽市場一直是最近流感爆發的來源（另見“H1N-What？”和下面的流行病學表）。

雖然 MERS 的起源仍然有些神秘，但已知的是病例數最近突然增加——儘管我們仍然不知道原因。

詭計、競爭和利潤

與早期的中國和 SARS 一樣，目前的問題之一是沙特政府在 MERS 病例數量方面一直不夠坦率。一份新的報告稱，政府指示醫生謊報患者的死因。由於許多原因，這令人擔憂——而且無論怎麼強調都不為過，阻止 SARS 的是坦誠和合作——科學家分享樣本，政府比平時更加透明。

顯然，各國政府不願承認自己有問題——尤其是可能產生嚴重經濟影響的問題。世界衛生組織傳染病前執行主任戴維·L·海曼回憶說，1990 年代的霍亂疫情使秘魯損失超過 7.7 億美元；後來，印度因瘟疫爆發損失了超過 10 億美元。

由於專利考慮，人們長期以來一直不願分享樣本。例如，2007 年，受 H5N1 影響最嚴重的國家印度尼西亞決定停止向世界衛生組織 (WHO) 傳送病毒分離株，嚴重阻礙了研究這種新出現的病毒的努力。印度尼西亞認為，他們免費提供的樣本將被富裕國家利用來開發一種對發展中國家來說過於昂貴的疫苗。最終，他們確實同意了與世界衛生組織的提案，該提案將允許分享病毒和利潤。

關於 MERS 病毒也發生了類似的爭吵。病毒學家阿里·穆罕默德·扎基將一個病毒樣本送去鑑定，送給了荷蘭伊拉斯謨醫學中心的阿爾伯特·奧斯特豪斯和羅恩·福歇爾。發現該病毒的病毒學家因傳送樣本以幫助診斷患者的疾病，以及在傳染病警報公告板 ProMed 上釋出了他對新病毒病原體出現的擔憂而立即被解僱——這是一篇引人入勝的文章。ProMed 上的這份清單提醒了倫敦的醫生，他們正在護理一名卡達男子，他可能患有冠狀病毒——並促使世界衛生組織立即釋出全球警報。

與此同時，伊拉斯謨迅速為MERS 的“序列和宿主受體資料的使用”申請了專利，並堅持要求材料轉讓協議 (MTA)，聲稱他們有“道德義務”這樣做，以加速療法開發。雖然沙特人可以理解地感到惱火，但奧斯特豪斯和伊拉斯謨表示，病毒樣本可免費用於公共衛生研究。

但是，沙特人正在嚴重阻礙對 MERS 的研究，特別是現在透過隱藏病例和不分享可能有助於瞭解 MERS 如何傳播的流行病學資訊，並幫助阻止這種日益增長的全球性流行病。這是不合理的。

誰受到了影響？誰有風險？

似乎人際傳播有限，因此病例主要發生在與指標患者密切接觸的人中——家人或醫護人員，後者受到的影響相當不成比例。2013 年的一次疫情很好地說明了醫院傳播。令人欣慰的是，向家庭成員的傳播率較低。一個有趣的發現是，與 SARS 一樣，似乎存在“超級傳播者”，他們將異常多的疾病傳播給他人（如“傷寒瑪麗”）。最近，據報道，更多醫院內獲得性傳播，包括傳播給其他患者。

只有與病例密切接觸，然後在兩週內出現呼吸道感染的人才建議進行檢測。美國疾病控制與預防中心 (CDC) 透過州衛生部門提供 rRT-PCR 檢測。

傳播需要密切接觸的明顯需要是美國疾病控制與預防中心尚未對美國報告的首例病例發出巨大警報的原因，這是一名剛從沙烏地阿拉伯旅行回來的醫護人員。但是，他們正在監控他的旅行接觸者。

如果 MERS-CoV 感染在美國確立，美國疾病控制與預防中心提供了針對家庭和居家護理人員的感染控制建議，可在此處獲取這裡。這是相當標準的，為護理人員提供了關於防護服、口罩和手套的額外建議。

對於醫院護理，建議採取接觸和空氣傳播預防措施，基於 SARS 的經驗，包括眼部防護。必須採取一絲不苟的感染控制措施，因為 SARS 是透過技術上的疏忽傳播的，汙染了表面和醫護人員。

MERS 導致的呼吸衰竭比 SARS 更快。死亡率現在約為 1/3，但去年死亡率約為 56%。請注意，這遠高於 SARS。MERS 病毒似乎對患有嚴重合並症（如腎衰竭、糖尿病、嚴重肺部或心臟疾病）的人影響更大。

治療方法？

除了通常的支援性護理，如機械通氣和體外膜氧合（與嚴重的H1N1流感相同）外，沒有任何其他治療方法。目前沒有特定的抗病毒療法。而且，不要指望未來幾年內會出現任何療法。大多數藥物的開發和測試需要大約十年的時間，才能獲得監管部門的批准。只有當一家制藥公司認為該藥物足夠有利可圖，值得進行研究時，才會發生這種情況。如果以抗生素的研發管線為參考，那麼開發冠狀病毒療法的可能性極小。如果疾病僅限於世界上的貧困地區，如埃博拉或被忽視的熱帶感染，那麼開發治療方法的前景就更加黯淡了。畢竟，感染的利潤不如慢性疾病（如糖尿病）、常見的兒童感染疫苗或虛構的疾病（如“低睪酮”）那樣高。

一種更快捷的方法是為被發現是重要傳播媒介的動物（如駱駝）開發疫苗。這可能只需幾年即可實現。

另一種潛在的治療方法是基於感染後產生的抗體進行免疫療法，但這還需要很長時間才能實現。

美國可能面臨什麼情況？

海灣事務研究所的一份有趣報告表明，即將到來的訪客浪潮可能會將MERS病毒帶入美國。

首先是沙特學生和僑民回美國度暑假。其次是學生在暑假和齋月（為期一個月的白天禁食和反思時期）結束後返回美國或歐洲的大學。齋月結束也標誌著朝覲（Umrah）的開始，雖然規模不如伊斯蘭教的主要朝覲——朝聖（Hajj）大。最後，10月份可能會出現一波旅行者從前往麥加和麥地那的朝聖返回的浪潮，儘管在去年的朝聖之後沒有報告確診病例，但最近在宗教朝聖者中發現了兩起病例。

正如我在關於索契奧運會的帖子中提到的，朝聖（或任何類似的大型聚會）是眾所周知的感染傳播途徑。對於朝覲，每年有來自183多個國家/地區的約300萬人前往沙烏地阿拉伯。在2000-2001年，朝覲導致腦膜炎奈瑟菌性腦膜炎在全球蔓延；現在要求參加者接種針對這種細菌感染的疫苗。去年，沙烏地阿拉伯勸阻了許多高危人群（老年人、患有慢性疾病的人）進行朝覲。

結論

沙烏地阿拉伯最近病例激增令人擔憂，並且沒有明確的上升原因。另一方面，我們現在有了可用的診斷測試，並且（如果可靠地使用）比十年前SARS爆發時擁有更好的感染控制能力。我們仍然缺乏的是透明度和各國之間更好的合作，這在阻止SARS傳播方面至關重要。

推薦資源

MERS冠狀病毒地圖：http://coronamap.com/

加勒特，勞裡遠離駱駝奶和埃及墓穴蝙蝠

布蘭斯維爾，海倫沙特對致命的MERS病毒爆發保持沉默令世界衛生專家感到沮喪

Memish ZA 等人。中東呼吸綜合徵冠狀病毒感染的家庭聚集性。《新英格蘭醫學雜誌》，2013, 368(26):2487-94。（免費）

阿西里，A 等人。中東呼吸綜合徵冠狀病毒醫院爆發。《新英格蘭醫學雜誌》，2013, 369;5。（免費）

麥肯納，瑪麗恩審查制度不僅會扼殺言論，還會傳播疾病

世界衛生組織

美國疾病控制與預防中心

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