本文發表在《大眾科學》的前部落格網路中，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
“這都是你的心理作用，”這是患有不明原因疼痛或意外症狀的患者經常聽到的。
我最近一篇關於罕見疾病和兒童疼痛的文章 引起了許多人的共鳴，促使我深入研究醫學文獻，並與一些專家和患者討論了這些話題，以及患有非典型症狀的患者所面臨的困難。
罕見疾病
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根據美國國立衛生研究院的資料，“罕見”疾病涵蓋多種疾病——大約有 6,800 種不同的疾病，每種疾病在美國影響的人數少於 20 萬人。雖然每種疾病本身都很罕見，但它們加起來影響了近 3000 萬人，即大約十分之一的人，僅在美國。在全球範圍內，估計有 3.5 億人患有罕見疾病。大多數這些疾病都有遺傳基礎；95% 沒有獲批的治療方法。儘管《孤兒藥法案》於 1983 年透過，旨在透過提供鉅額經濟利益來刺激藥物開發，但自那以後，只有 326 種新藥 上市用於治療這些疾病，因為它們通常不是足夠有利可圖的追求。（關於例外情況，請參見 此處，瞭解戈謝病藥物如何被 健贊公司剝削）。
您可能聽說過的一些疾病是結締組織疾病或囊性纖維化，或苯丙酮尿症 (PKU)，因為會對新生兒進行這些疾病的篩查。其他一些是最近才被認識到的 線粒體疾病和 複雜區域疼痛綜合徵（CRPS，以前稱為反射性交感神經性營養不良症或 RSD）的疼痛綜合徵。美國每年新增超過 50,000 例 CRPS 病例，使其成為比多發性硬化症更常見的疾病，並且與帕金森病相當，但受到的關注卻少得多。
對許多疾病缺乏認識造成了巨大的後果。例如，在一項調查中，美國患者平均需要 7.6 年的時間，在就診 8 位醫生後才能得到正確的診斷。在此過程中，他們被誤診了 2-3 次。三分之二的人不得不從慈善機構或公共援助中獲得經濟幫助，以及其他經濟困難。毫不奇怪，75% 的人抱怨抑鬱，86% 的人抱怨焦慮和壓力。
疼痛
我上個月寫到的每個青少年都患有會導致劇烈疼痛的疾病。這通常被誤診為“軀體形式”或“轉換”疾病——症狀無法用醫學診斷解釋——從而對患者造成進一步的損害。例如，正如我上個月提到的，賈斯蒂娜·佩萊蒂埃被從家人身邊帶走，在波士頓兒童醫院精神病房裡呆了將近一年，因為據報道，醫院認為她的症狀是精神上的，而不是“真實的”。賈斯蒂娜的家人和醫生受到了法院的禁言令，因此我們現在無法瞭解更多資訊。
自從寫了關於賈斯蒂娜和羅斯的文章後，我採訪了“生病的女孩”，她是一位患有慢性疼痛的青少年，也曾被誤診過一段時間。在 11 歲時，這個女孩突然出現了嚴重的、致殘的膝蓋疼痛，沒有事先受傷，這是一個常見的誘因。然後她出現了感覺麻木。她的腳變藍變冷。她看了很多醫生，試圖找出問題所在，包括一位兒科醫生，他說“這不合理，所以一定是她心理作用”。當被問及她如何讓她的腳出現不同的溫度和顏色時，他回答說“印度有聖人可以做到這一點。” 在被多位醫生診斷為 CRPS 後，她看了一位神經科醫生，他立即說她沒有 CRPS，並在短短 30 分鐘的預約中，診斷她患有轉換障礙（症狀被認為是心理上的，而不是身體上或醫學上的原因）。這個女孩說，“這讓我非常害怕，這可能是真的”， “但我知道這是真的，我沒有想象疼痛……現在我真的對此很生氣”。
從那以後，這個女孩為了治療，跑遍了整個國家。她去了一家住院康復中心，她說治療師最初拿走了她的柺杖，把它們扔到房間的另一邊，讓她去撿回來。令人驚訝的是，她似乎並沒有像我預期的那樣對他們感到生氣，因為密集的物理治療確實使她恢復了行走能力。第二年，RSD 蔓延到她的另一隻膝蓋，她再次在不同的康復中心住院。此時，她也出現了體位性頭暈和心動過速 (POTS，或體位性心動過速綜合徵) 和 自主神經功能障礙（自主神經系統功能障礙會導致脈搏和血壓不穩定，從而導致暈厥和胃腸道症狀等）。這些症狀被解釋為焦慮，並且再次提出了轉換障礙的可能性，而不是尋找醫學解釋。
聽到“生病的女孩”的故事，我想知道，如果她最終在波士頓兒童醫院就診，她是否會被關在精神病房裡，因為她的父母也可能被指控“到處求醫”和虐待兒童。
相反，“生病的女孩”最終吻對了青蛙，找到了她的王子——一位細心、善於觀察的醫生，他做出了正確的診斷，發現她患有埃勒斯-當洛斯綜合徵 (EDS)，歷史上被視為一種導致關節過度活動的結締組織疾病，但現在已知它要複雜得多。她現在正在接受針對她的 CRPS、EDS 和其他相關綜合徵的適當治療。
轉換障礙和 CRPS
聽到這些和其他類似的故事，我進一步研究了這些綜合徵。我首先像我經常做的那樣，轉向 UpToDate，一個線上訂閱資源。兒科 CRPS 章節由賓夕法尼亞大學兒科教授大衛·雪利博士撰寫。雪利博士將複雜區域疼痛綜合徵 (CRPS) 重新歸類為“放大的肌肉骨骼疼痛綜合徵 (AMPS)”。他指出，CRPS 的特點是“肢體出現與病史和身體檢查結果不符的極度疼痛，伴有一種或多種自主神經功能障礙的跡象。”他補充說，轉換症狀“並不少見”。然而，CRPS 的特點是劇烈疼痛，由通常無害的刺激（觸痛）引起，水腫，紫紺（通常在血液迴圈不良時看到的藍紫色變色）和過度出汗。皮膚和指甲變化很常見。在成年人中，CRPS 通常繼發於骨折等損傷（1-2%），尤其是在女性中；在兒童中，誘發性損傷較少見。CRPS 是少數幾種可以用客觀體徵（溫度不對稱、顏色不對稱、異常的毛髮和指甲變化）診斷的疼痛病症之一。
雪利建議每天進行數小時的密集物理治療，而不為這些兒童提供任何止痛藥。“治療從第一次就診開始，確診，停止進一步的醫學評估，停止止痛藥物（這兩個步驟有時對醫生來說比對孩子更難）……重要的是，團隊對治癒這些孩子的能力充滿信心，容忍孩子的疼痛，真正關心這些孩子，並理解彼此的角色和立場，因為孩子和父母都傾向於透過玩弄一個成員來分裂團隊。”當被問及不提供止痛藥時，雪利回答說：“沒有很好的資料表明藥物有效。最新的 Cochrane 分析不支援使用藥物……大多數兒童使用藥物的效果不好，有很多副作用，而且很貴。”
我還了解了更多關於 轉換障礙 的資訊。據說當某種無法充分表達的無意識心理衝突存在時，就會發生這種情況，並“轉化”為身體症狀。根據定義，它是無意識的，而不是故意虛構的或裝病的。
雪利列出了他的診所常見的轉換症狀，包括不自主的肌肉痙攣和“昏厥和頭暈，通常稱為體位性心動過速綜合徵 (POTS) 或自主神經功能障礙”。他說，“高達 40% 的 AMPS 兒童至少會出現一種轉換症狀。” 雪利補充說，“絕大多數這些症狀都需要忽略，因為關注它們往往會使它們變得更糟。” 值得注意的是，POTS 和自主神經功能障礙是公認的醫學狀況，可以透過客觀測試（例如，傾斜臺測試、體位性生命體徵）進行測試。這些疾病通常由心臟病專家和神經科醫生治療。
精神病學協會在 DSM-4 中對轉換障礙的定義，大致是這樣的：“經過適當的調查，該症狀或缺陷不能完全用一般醫學疾病來解釋。” 然而，雪莉曾說過，“一旦確診為 CRPS，進行進一步的研究將適得其反，因為這會延誤治療，並讓患者和家屬對診斷產生懷疑。” 但是，如果你沒有進行徹底的醫學評估，而是基於臨床醫生的主觀印象進行診斷，你怎麼知道不存在潛在的生理學解釋呢？
對轉換症狀的研究進行回顧發現，在 20 世紀 50 年代，誤診率為 29%，60 年代為 17%，70 年代以來為 4%。雖然下降幅度令人欣慰，但這仍然是一個相當大的數字，讓人不禁想知道，有多少未被識別的導致奇怪症狀的醫學或遺傳疾病仍然被遺漏了。
1. 一種或多種軀體症狀令人痛苦或導致日常生活中斷
2. 對健康或症狀的高度焦慮
3. 過度的時間或精力投入到這些症狀或健康問題上
4. 症狀持續 6 個月。
即使是主持 DSM-IV 和 DSM-IV-TR 疼痛障礙委員會的醫生 Stephen King，也對該標準有將許多人誤貼上精神疾病標籤的風險感到不安，而事實上，他們更可能是因疼痛管理不當而受苦。
關於 CRPS 和兒童疼痛的不同視角
一方面，我們關注的是對複雜症狀的精神病學解釋。在過去一年中沉浸在Markingson 案例中，以及精神病學家在精神分裂症藥物試驗中的濫用行為後，我可能有點憤世嫉俗。我也想起了為了推銷更多藥物而製造出來的骨質減少症（參見尋找疾病的藥物）。
並非所有醫生都相信 CRPS 或兒童疼痛的精神病學解釋通常是由於轉換障礙。我熟悉一個名為兒童疼痛聯盟 (TCAAP)的非營利組織。他們的網站（和 YouTube）上有許多影片，這些影片來自去年一個專注於埃勒斯-當洛斯綜合徵的跨學科會議。雖然這過去主要被認為是關節鬆動的問題，但 EDS 現在與 CRPS 有許多重疊之處，並且與神經病變、POTS 和偏頭痛相關。哈佛大學培訓的疼痛專家、布朗大學醫學院助理教授兼 TCAPP 醫學顧問委員會主席 Pradeep Chopra 博士告訴我，自身免疫性疾病有“很大的成分”，而且在 EDS 中“關節問題是最不重要的”。他看到的許多患有埃勒斯-當洛斯綜合徵的兒童都表現出 CRPS。最值得注意的是，他觀察到，“我從未見過患有轉換障礙的兒童。”
同樣，前馬薩諸塞大學和哈佛醫學院的兒童和青少年法醫精神病學家 Richard Barnum 博士在TCAAP 智囊團上發言。他也認為，即使轉換障礙確實存在，也非常罕見。他在那裡指出，患者將轉換障礙的“診斷”視為不誠實的指責，並且這使得真正的問題得不到治療。此外，這種標籤永遠不會導致有效的治療，而且具有很強的破壞性，會讓孩子們不再尋求進一步的醫療或精神護理。
我對雪莉博士治療兒童的“訓練營”方法的其他方面感到不安，尤其是在進行數小時的強化物理治療期間不允許兒童服用任何止痛藥。作為一名家長和偶爾的患者，我自己覺得這種做法是昧良心的。我也擔心，隨著他的方法被更廣泛地採用，它會導致更多的孩子像在波士頓兒童醫院發生的那樣被從父母身邊帶走。令人恐懼的是，發生在賈斯蒂娜身上的事情並非獨一無二。
相比之下，Chopra 博士最近獲得了馬薩諸塞州波士頓總醫院的施瓦茨關懷醫療中心頒發的年度富有同情心的護理人員獎。關於他的獲獎，Chopra 說， “我正在給這些病人帶來希望。[告訴他們]你並不孤單。我不會給你一張紙就讓你離開，我會給你比那更珍貴的東西，那就是希望。”…“這些是我們不使用的強大的“藥物”。精神上的有效性，愛，提供希望。一位聰明的醫生總是可以說，我不知道你有什麼病，但我會弄清楚，或者我知道你有什麼病，但我不知道如何幫助你，但我會嘗試。無論你是否找到答案，病人離開辦公室時都會想‘我有一個聰明的人在那裡照顧我。’ 這就是富有同情心的護理的全部意義。”
作為一名醫生，我理解處理患有慢性、不明原因症狀的病人的挫敗感。他們通常會很生氣和不愉快，這並非沒有道理。我知道我們對許多症狀沒有答案。我毫不忌諱地向病人承認我的知識不足，查詢資料，或將他們轉診到其他地方。有時，你知道診斷可能會隨著時間的推移變得更加清晰，如多發性硬化症或許多自身免疫性疾病，你可以解釋這一點。其他時候，進行診斷很像盲人摸象的故事。你看到或尋找你最熟悉或感覺最有可能的東西。我們的知識有限，而且經常沒有足夠的時間或機會與同事討論難以診斷的症狀。通常，我們沒有可以諮詢的人。
而且，作為一個自己會得奇怪疾病的人和患有同樣疾病的孩子的父母，我分享了我的病人的挫敗感。有時你必須堅持尋求其他意見——這是一種在經濟和情感上都代價高昂且令人疲憊的探索。這令人沮喪。但是，正如我提醒自己和我的病人那樣，有時你必須親吻很多青蛙，直到你找到王子。就像 Sick Chick 做的那樣。
進一步閱讀，資源
一個病人的故事 - 施瓦茨關懷中心成立背後的故事
缺乏資料 - Julie Maher 關於 Maher 博士死於一種罕見癌症的悲慘而動人的故事
JAMA. 2012;308:1331-1332.
特別感謝“Rose”向我介紹了這些教育和倡導組織
兒童疼痛聯盟 www.tcaap.org
鳴謝
“可悲的” - Piers Nye/Flickr
Pradeep Chopra，由 Mark Ostow 提供，施瓦茨關懷中心
Sick Chick 的頭像和腳，以及疼痛圖 - 由她和她的母親提供
“分子到醫學”橫幅 © Michele Banks