本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
對於任何關注傳染病爆發的人來說，最直接、迫在眉睫的威脅——埃博拉病毒直到最近才受到重視，這並不令人意外。即使是現在，世界對此的反應也慢得令人難以理解，而且似乎是不負責任的。為什麼會這樣？很可能是因為受疫情影響的人們在權力和財富方面存在差距。
《華盛頓郵報》有一篇很好的背景介紹文章，“將非洲視為骯髒、充滿疾病之地的悠久而醜陋的傳統”，作者是勞拉·西伊教授和金·伊·迪翁教授。他們指出了歐洲殖民者的種族主義，以及這種種族主義如何導致對非洲人的“他者化”，將固有的缺陷歸咎於人民及其社會，而不是文化差異，沒有任何真正的事實依據或理解。他們還引用了“移民與美國社會疾病的持續關聯”。
這種“他者化”的影響最初真正讓我感觸頗深，是在艾琳·斯蒂爾瓦根在2006年全球被忽視熱帶病網路會議上所做的發人深省的演講中。她談到了人們認為艾滋病在非洲更普遍，是因為性道德不同——性慾亢進和濫交。然後，她用令人大開眼界的證據駁斥了這種看法，這些證據表明蠕蟲（寄生蟲）感染、血吸蟲病、瘧疾和艾滋病之間存在聯絡，有效地證明了寄生蟲感染大大增加了對艾滋病毒的易感性，解釋了非洲和工業化國家之間艾滋病毒感染率的差異。
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SARS 與埃博拉
SARS，或嚴重急性呼吸系統綜合徵，是一種病毒感染，曾在 2003 年引發大流行。SARS 透過飛沫和呼吸道分泌物傳播，比埃博拉更容易傳播，埃博拉需要與血液或分泌物密切接觸，但 SARS 的致命性較低。然而，對 SARS 採取了立即、協調的全球應對措施，各國和組織之間進行了前所未有的合作。
相比之下，世界對埃博拉的反應非常緩慢。無國界醫生（MSF，Médecins Sans Frontières），一個備受尊敬的醫療人道主義救援機構，在其他人不敢去的地方提供護理。他們也充當礦井中的金絲雀——對尚未達到引起富裕世界關注閾值的災難的早期預警系統。多年來，他們一直致力於控制埃博拉病毒的區域性爆發，並且早在幾個月前（2014 年 3 月）就報告稱，當前的疫情是“前所未有的”。” 隨著該機構長期以來不堪重負且被忽視，無國界醫生國際主席喬安妮·劉醫生最近譴責了聯合國和世界缺乏應對措施。劉醫生指出，許多國家已經有訓練有素的團隊來應對生物威脅，建議迅速部署這些團隊。
當然，世界衛生組織 (WHO) 資金的嚴重削減在反應遲緩中起著重要作用。但明顯的競爭也起作用。《紐約時報》稱，“一位顧問認為奇怪的是，世界衛生組織不願傳送帶有疾病預防控制中心埃博拉預防資訊連結的推文，這是不推廣其他機構材料的政策的一部分。世界衛生組織巴爾幹化的等級制度內的各個辦公室也在爭奪地位。” 並且世界衛生組織當然受到了無國界醫生的警告，但它卻忽視了。
我非常同意勞裡·加勒特的觀點，她在她最新的必讀文章中解釋了這場災難，開頭是“公共衛生官員知道埃博拉病毒即將來臨。他們知道如何戰勝它。但他們還是搞砸了……世界，你們仍然不明白。” 她敏銳地指出，無國界醫生令人驚訝和絕望地呼籲軍事援助，這因伊斯蘭主義者對美國干預的警惕以及中央情報局的疫苗接種騙局以來的不信任遺產而變得複雜，我上個月寫過這篇文章。（有關“疫苗外交”的必要性和作用，請參見此處。）
是什麼原因導致世界對這兩種疫情的反應不同？首先，SARS 發生在較富裕的國家，尤其是在中國、新加坡、香港和多倫多，美國也有少數病例。由於其傳播性和在主要城市的感染，以及病毒在航空旅行中存活的能力，人們擔心會對世界經濟造成損害。因此，正如疾病預防控制中心指出的那樣，SARS 引發了協調一致的應對措施
“也許SARS 最重要的遺產是認識到在快速移動但最終可控制的全球流行病事件中，迫切需要由世界衛生組織領導的多邊應對措施。”
另一方面，埃博拉病毒主要殺死窮人，而且他們還是有色人種。他們幾乎沒有發言權。他們的死亡不會像香港或新加坡的疫情那樣威脅富裕國家的經濟。這就是迄今為止的反應令人震驚地可悲的原因嗎？
接下來會發生什麼？
目前，我們許多人都在無助地觀看病例數量呈指數級增長，伊恩·麥凱在推特上 (@MackayIM) 和 他的部落格 Virology Down Under仔細記錄並繪製了圖表。
人們提出了各種應對措施，大多數集中在讓聯合國和世界衛生組織發揮更積極的領導作用，並讓富裕國家資助救援工作。人們似乎過於強調確保有效的疫苗來阻止疫情進一步蔓延，而不是討論可能實際降低目前近 60% 死亡率的方案。
世界衛生組織推薦的一種治療方案是專注於從埃博拉倖存者那裡輸血。正如我一個多月前所說，“——從同一疾病康復的患者身上輸注“恢復期血清”似乎是顯而易見的。這在1918 年流感大流行、1934 年脊髓灰質炎和麻疹等疾病的治療中被成功使用。在 1995 年基奎特埃博拉疫情中嘗試了輸血，結果顯然不錯。問題是這些患者也接受了更好的支援性護理，這使結論變得模糊不清……鑑於長期成功的歷史，恢復期血清輸注的選擇仍然值得作為一種潛在的、相對低技術的治療方法來追求……” 當然，血液首先需要篩查肝炎、艾滋病毒和瘧疾。
然而，一些人們擔心埃博拉感染細胞中存在“抗體依賴性增強”，這會適得其反地加劇感染。
世界衛生組織也專注於疫苗開發，試驗即將開始，但這可能需要數月甚至數年才能實現，而且這是一項極其昂貴的 undertaking，存在測試和生產障礙。新型藥物 ZMapp（又名“秘密血清”）也是如此。開發 ZMapp 的供應引起了極大的關注，儘管完全不瞭解其在人體中的療效，也無法大量生產，即使它有效。
與此同時，我們將眼睜睜地看著死亡人數呈指數級增長。
藥物再利用
與其在我們正處於非洲公共衛生危機之時開始研究這些全新的、尚未完全測試的藥物和疫苗，我無法理解世界衛生組織為何不願專注於使用現有藥物的可能性，其中許多藥物都有大量供應，用於治療埃博拉病毒。這被稱為藥物再利用。
例如，專家大衛·費德森和史蒂文·奧帕爾建議使用他汀類藥物——價格低廉且容易獲得——因為它們具有增強免疫力的作用，並且在敗血症的臨床試驗中具有益處。是的，他汀類藥物對埃博拉病毒的影響尚不清楚。當然，至少可以在靈長類動物（如果不能立即在人體中）中研究這一點，特別是考慮到它們相對安全且已經是上市藥物。為什麼沒有真正的推動力去做這件事？我無法理解反對進行此類研究的理由，此類研究可以（幾乎）立即完成，而且成本相對較低。在猴子身上進行的安全性和有效性研究可以在幾周內完成。世界衛生組織在人體中嘗試埃博拉病毒藥物的門檻——在猴子身上證明有效——如果不是因為疫情的指數級增長和高死亡率，我可能會更理解。鑑於當地的緊迫性，現在情況並非如此。
尚未提及的是，這場辯論中主要研究人員的聲音可能會受到已投入埃博拉病毒研究的數百萬美元研究資金的影響。例如，一位主要的埃博拉病毒研究人員反對研究使用再利用藥物治療埃博拉病毒。我並不懷疑他擔憂的合理性，但他似乎存在利益衝突，決策者應該考慮到這一點，因為他是美國政府開發疫苗的數百萬美元資助的接受者。如果資料安全監測委員會 (DSMB) 像許多新型藥物試驗一樣，即時收集和監測適當的資料，就可以很容易地研究他汀類藥物或其他再利用藥物的安全性擔憂。
其他潛在的候選藥物，雖然不如他汀類藥物那樣廣泛使用，但已經獲得監管機構的批准，包括
選擇性雌激素受體調節劑 (SERMs)，包括氯米芬和託瑞米芬，在小鼠模型中顯示出抗埃博拉病毒活性
法匹拉韋 (Avigan)，在日本批准用於治療流感，並且在小鼠中有效。該公司 Toyama（富士膠片子公司）表示，目前手頭有足夠的藥物可治療 20,000 人，並且可以繼續生產。美國國防部已與 Toyama 的美國合作伙伴 MediVector 合作，開發用於治療新型流感病毒的藥物。
支援性護理
在匆忙接受高科技、新奇藥物的同時，支援性護理的關鍵重要性被忽視了。這是我在多年來對敗血症新療法進行臨床研究的過程中學到的。這些試驗都預測死亡率為 ~50%，作為納入研究的必要條件。在試驗過程中，我們的死亡率從 ~50% 降至 10-15%，儘管沒有一種藥物被證明有效。較低的死亡率完全歸因於我們學會更好地檢測和響應器官衰竭的早期跡象，並提供更好的支援性護理，尤其是液體和電解質。這種相同的基本護理無疑對肯特·布蘭特利和南希·賴特博爾的生存產生了重大影響，因此很難知道 ZMapp 在他們的康復中是否有任何貢獻。
像靜脈輸液和足夠的個人防護裝置 (PPE) 這樣的基本物資正在耗盡，這是不可原諒的。正如 疾病預防控制中心主任湯姆·弗裡登 等專家指出的那樣，我們知道如何阻止疫情，並且我們知道即使在沒有針對埃博拉病毒的有效藥物和疫苗的情況下，如何顯著降低死亡率。僅支援性護理就可能大大降低這次疫情的死亡率。我們絕對必須組織供應和後勤，以充分分發適當的材料，為整個西非的所有埃博拉病毒患者提供支援性護理。這將需要協調和大量投資，但這可能是我們在近期內最好的選擇之一。
知情同意
有一件事似乎很奇怪，那就是我很少聽到有人呼籲病人和他們的家人在治療選擇中擁有發言權。在我看來，世界衛生組織除了提供有效的支援性護理外，還可以提供關於各種治療方案的基本資訊，然後允許病人和他們的家人從可用的方案中選擇：僅支援性護理、恢復期血清治療、再利用藥物或全新的藥物。顯然，在這些情況下獲得真正的“知情”同意將非常困難，但這將為爭取自主權提供一種嘗試。
缺點是，如果不進行治療的隨機分配，任何給定治療的真實效果將無法嚴格得知。鑑於危機的範圍和指數級增長，這仍然可能是一種有用且有效的方法，顯示各組之間的差異，因為會有如此多的患者。（據伯爾尼大學的克里斯蒂安·阿爾豪斯稱，僅在賴比瑞亞，到 12 月 1 日，“累計病例數將超過 10 萬”。）至關重要的是，從這些經驗中獲得的資料應集中在一個地點收集並即時分析，以便隨著資訊的可用性調整治療方法——一種適應性臨床試驗。雖然這不能取代隨機對照試驗的作用，但它將補充非常少的資訊，併為面臨其他選擇很少的患者提供重要的自主權。
如果世界衛生組織如此擔心他汀類藥物（或其他藥物）的小潛在風險，而不是尚未完全測試的新型療法，那麼及時監督試驗的 DSMB 可以消除這些擔憂。此外，讓患者選擇實驗性治療具有額外的倫理優勢，即允許患者及其家人在他們的治療中擁有發言權。
背景
當然，除非世界衛生組織、聯合國和各國團結起來提供基本的食物、醫療護理和個人防護裝置，否則所有這些選擇都只是一個白日夢，而這些是必不可少的、但尚未實現的要素，這段受感染患者逃離隔離以尋找食物的可怕影片就說明了這一點。
在疫情爆發之前，賴比瑞亞每近 10 萬居民只有一名醫生。據世界衛生組織稱，自那時以來，在約 152 名受感染的醫護人員中，已有 79 人死亡。美國昨天宣佈的回應？派遣一家 25 床位的野戰醫院，耗資 2200 萬美元。如果情況不是如此危急，我可能會嘲笑這種荒謬。勞裡·加勒特在這些推文中說得最好：
卡特里娜颶風表明，布什政府未能認識到並應對一場不成比例地影響新奧爾良貧困非裔美國人的災難。現在我們有埃博拉病毒正在摧毀貧困的非洲國家，而更廣泛的領導力缺失，無論是奧巴馬還是全球，都在重演這一主題。正如一位評論員敏銳地指出的那樣，“我們作為一個地球村的失敗不是埃博拉運動期間缺乏領導力。我們的失敗在於我們發現 50 名醫生為 400 萬人服務是可以接受的。當我們發現一些國家可以接受如此高的貧困率、失業率等等時。” 差距。貧困。日益增長的不公正……
我們作為個人可以做些什麼？遊說、教育和支援無國界醫生，這是最有效的團體，已經在非洲積極開展工作。
鳴謝
伊恩·麥凱，感謝他提供圖表的使用權
無國界醫生組織供圖：無國界醫生組織工作人員於 2014 年 3 月在幾內亞應對埃博拉疫情 - Kjell Gunnar Beraas/無國界醫生組織
“分子到醫學”橫幅 © Michele Banks