本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
上週傳來訊息，又一次成功的生物恐怖主義應對演習，有效地向巴爾的摩市民運送假設的藥物，以保護他們免受假設的炭疽襲擊。坦率地說，每當我讀到這樣的備戰演習時，我總是搖頭嘆息。我想起了我的童年，想起了古巴導彈危機期間學校裡“躲避和掩護”的演習，以及將華盛頓特區疏散到西弗吉尼亞山區的可笑計劃。我的意思是，你見過正常的交通狀況嗎？即使在60年代，這都是一個荒謬的想法！我想起了我在阿勒格尼縣的爭鬥，當時我的孩子們還在上學，那時那裡的公立學校浴室裡沒有肥皂或紙巾。這才是真正的細菌戰的迫在眉睫的威脅所在。
正是在這種思路下，我最近審查了兒童炭疽疫苗試驗的計劃，為在一家軍醫院進行一次引人入勝的大查房演講做準備。讓我在這裡與您分享我的發現。
背景
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首先，炭疽感染是透過吸入孢子或極少情況下透過皮膚接觸受感染的動物或獸皮而感染的。它不具有人與人之間傳播的傳染性。高危工作人員的暴露前免疫包括接受5次初始劑量，然後每年加強一次。如果您在軍隊中，這不是問題；但在普通平民人群中不太可能發生。
對於暴露後預防：對於成人，美國疾病控制與預防中心（CDC）和免疫實踐諮詢委員會（ACIP）建議接種3劑（不是5劑）炭疽吸附疫苗（AVA）和60天的環丙沙星、多西環素或普魯卡因青黴素G（或兒童使用的阿莫西林，如果病原體易感）。
炭疽疫苗的演變
炭疽吸附疫苗（AVA）於1970年首次獲得許可。它含有純化的炭疽抗原蛋白，含有1.2 mg/ml氫氧化鋁作為佐劑（通常用於增強免疫反應，以便可以給予較低劑量的蛋白質）和“25 μg/mL苯扎氯銨和100 μg/mL甲醛，作為防腐劑新增。”只有一個製造商，Bioport。在~2000年，製造商的工廠出現了質量控制問題；新建了一家工廠，自2002年以來一直在生產疫苗。2008年，Emergent Biosolutions接管了該公司，並透過其積極的壟斷和遊說，獲得了為軍方提供疫苗的利潤豐厚的政府合同。
2001年的炭疽襲擊也創造了一個巨大的商業機會；一個新的生物恐怖主義應對產業蓬勃發展。炭疽疫苗被許可用於18至65歲成年人的暴露前疫苗接種（2005年）；它未被許可用於任何年齡組的暴露後預防（PEP）。
許多退伍軍人抱怨強制性疫苗接種帶來的嚴重和持久的副作用，促使著名的醫學研究所（IOM）進行了一項研究。IOM報告“得出結論，AVA是相當安全的”，並且沒有發現與“海灣戰爭綜合徵”的聯絡。
但是Biothrax（AVA）的包裝說明書上說
已觀察到嚴重的過敏反應，包括過敏性休克，並指出在妊娠早期暴露的嬰兒中，出生缺陷略為常見（優勢比= 1.18）。注射後，超過10％的病例出現明顯的手臂疼痛，活動範圍受限。所有不良事件在女性中更為常見。
2011年，進行了一次生物恐怖主義防備演習，“黑暗西風”。（這是一個委婉的象徵性名稱，因為西風的意思是“柔和的微風”，讓我想起了間諜和陰謀。）“黑暗西風”演習發現，在<18歲或>65歲的人群中，AVA的安全性和免疫原性資料明顯缺乏。
隨後，國家生物安全科學委員會（NBSB）宣佈，“為應對恐怖分子使用炭疽桿菌孢子造成的國家和潛在的全球威脅做好準備是美國國家安全的首要任務。”這導致了當前的生物恐怖主義演習和NBSB關於測試兒童炭疽疫苗的建議。衛生與公眾服務部部長凱瑟琳·西貝利厄斯現在已將此問題提交給總統生物倫理委員會，該委員會上週舉行會議開始討論。他們的報告可能將在年底前釋出。
但是，有人可能會問，襲擊的可能性有多大？存在任何“國家和潛在的全球炭疽威脅”的證據嗎？這真的是一種威脅，還是像我們在布什/切尼政府時期看到的那樣，又是一場“大規模殺傷性武器”的騙局？
兒童炭疽疫苗試驗
根據緊急使用授權，如果某種未批准的產品已被證明在目標人群中是安全的，則FDA有權允許使用該產品。請注意，大多數藥物從未在兒童中進行劑量或安全性測試。過去人們認為兒童只是“小尺寸的人。”為什麼這種炭疽疫苗會受到不同的對待？
由於沒有關於兒童AVA的資料，因此問題就變成了，我們應該在緊急情況發生前研究兒童疫苗，還是嘗試在緊急情況期間進行試驗？
從歷史上看，兒童的劑量是從成人的劑量推算出來的。NBSB認為，在緊急情況下，計劃的疫苗劑量必須與成人相同，並且他們將無法進行序貫研究。因此，問題是，炭疽襲擊的有限可能性和風險是否值得在健康兒童身上測試具有重大副作用的疫苗——尤其因為尚不清楚形成的任何抗體是否真的具有保護作用，並且必須每年加強接種。（注意：例如，疫苗中白喉和破傷風蛋白的劑量嬰兒高於成人。）眾所周知，如果需要，抗生素和暴露後疫苗接種可有效預防炭疽感染。
看看兒科試驗的論點：（現在進行AVA試驗的理由）
現在急於進行試驗的驅動力是“做好準備”。如果孩子們將來接觸到炭疽，免疫後的孩子可能會受到保護。家長有更多時間考慮是否讓他們的孩子參加這項臨床試驗。毫無疑問，在非緊急情況下可以獲得更好的資料。最後，如果在緊急情況下需要，將有已知具有免疫原性和“安全”的AVA劑量。
關於AVA試驗的反方立場
為什麼如此緊急？即使美國疾病控制與預防中心也宣告：“疫苗接種僅推薦給高危人群，例如經常處理炭疽細菌的研究實驗室的工作人員。”此外，目前推薦用於暴露後預防的60天抗生素和3劑疫苗的組合非常有效地預防了暴露後炭疽病的發生。
此外，美國聯邦法規（45 CFR 46，D部分）規定，如果醫學實驗不能為兒童帶來直接益處，則不得讓兒童暴露於風險中。因為，“目前，美國兒童沒有立即面臨炭疽的風險，也不會直接從事件前AVA [炭疽疫苗] 管理中獲益”，因此只有潛在的未來益處。
沒有疫苗或藥物是沒有風險的。這種炭疽疫苗禁用於孕婦，因為它會傷害胎兒。已經有發生過敏性休克的病例，這是危及生命的。製造商不得不停止生產並關閉其工廠，原因是質量控制問題。雖然他們已經重新開放，但這並不是一個令人放心的歷史。
後勤上的不切實際和人性的弱點
讓我們看看擬議試驗的一些後勤問題。首先，疫苗試驗有多麻煩？
免疫接種計劃需要在18個月內接種5劑疫苗。在措辭嚴厲的分析中，倫理學家阿特·卡普蘭嘲諷地指出
“您對您的家人遭受炭疽襲擊有多擔心？我懷疑它在您的“需要擔心的事情”清單上排名相當靠後，遠遠落後於解決吃飯問題、為大學基金儲蓄以及確保孩子們在運動後被接走。除非政府願意把家長嚇得魂飛魄散，否則很少有人會帶孩子來充當一項安全研究的物件。
即使您擔心，也要考慮這一點：目前的疫苗需要在18個月內注射五次。僅這一點就使得任何家長或孩子完成試驗的可能性介於非常不可能和絕對可笑的不可能之間。即使您提供很多錢來誘導家長帶他們的子女到測試地點，也需要很多錢才能使他們覺得值得花費時間進行五次單獨的訪問。”
卡普蘭進一步問道：“如果真的發生了襲擊，讓您的孩子接種未經測試的疫苗，無論其風險如何，是否有意義？如果真的發生襲擊，您的孩子甚至有機會獲得疫苗嗎？”
雖然本週的生物恐怖主義防備演習證明了在緊急情況下向大量人群分發抗生素的可行性，但它依賴於郵政工作人員，而不是訓練有素的醫護人員來管理疫苗。喬納森·莫雷諾和湯姆·達施勒指出，“自2008年以來，33個州和哥倫比亞特區削減了衛生資金，自那時以來，地方衛生部門已經失去了23,000個工作崗位。其中包括我們將在危機期間依賴的第一反應者。”
誰來接種疫苗？如果卡特里娜颶風的應對措施具有代表性，那麼我們就麻煩大了。
那麼，現在推動進行兒科試驗的原因是什麼？
現在追求試驗的動機是什麼？一個憤世嫉俗的人可能會從玩“追隨金錢”開始。我們將在即將釋出的一篇文章中開始這樣做。否則，這個兒童炭疽疫苗試驗計劃對我來說毫無意義。除了安全和倫理問題外，我主要擔心的是，嚴重的過敏性副作用將不可避免地發生。當它發生時，它將助長反疫苗運動。在這個國家正在經歷創紀錄數量的麻疹和百日咳病例——疫苗可預防的疾病——的時候，我們為什麼要用一種價值可疑的疫苗進一步疏遠公眾呢？