本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
編者按：本文最初發表於 2016 年 10 月
在我國發生大規模槍擊事件後，精神疾病是一個經常被討論的話題。政客們會提到我們精神衛生系統的不足，並承諾進行立法改革。媒體報道經常暗示，如果槍擊者接受治療，這些悲劇可能永遠不會發生。
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但我們國家的對話通常到此為止。我們很少談論識別危險患者的現實，以及精神衛生服務提供者在這些情況下面臨的艱難決定。
作為一名精神病學住院醫師，我在我的培訓中已經看到了許多這樣的案例。每一個案例都會留下印記。坐在一個威脅要殺人的患者面前是很艱難的。這些是患者護理中最黑暗的時刻。
這裡有一個可能發生的事情的例子。一位女士因聽到聲音而去看精神科醫生。在預約期間，精神科醫生詢問聲音的情況以及患者如何應對這些聲音。
這位女士說，這些聲音讓她想起了工作中的同事。事實上，患者說她已經開始憎恨她的同事折磨她，如果她查出是誰在背後搗鬼，她會殺了他們。
醫生應該怎麼做？
這是一個具有深遠的道德和法律考量的決定。在這種情況下，臨床醫生通常會遵循“塔拉索夫規則”。1974 年，加利福尼亞州最高法院的一個案件——塔拉索夫訴加利福尼亞大學評議會案——當法官裁定如果患者表達了對他人的威脅，精神衛生服務提供者有義務打破醫患保密原則時，改變了醫學實踐。
在該案中，一名患者向他的心理治療師透露了想要殺死一位名叫塔蒂亞娜·塔拉索夫的女性熟人的想法；治療師警告了當地警方，警方詢問了該患者，並認為他沒有威脅。然而，沒有人警告那位女士或她的家人。該患者不久後刺死了塔拉索夫，她的父母后來起訴治療師未能警告他們，犯有醫療事故。該案最終提交給加利福尼亞州最高法院，該法院做出了有利於父母的裁決。
在隨後的幾十年裡，數十個州採納了這一標準，強制要求精神衛生服務提供者採取措施保護受患者威脅的人。
塔拉索夫規則使這種保護義務看起來很直接。如果患者表達了對某人的威脅，醫療保健提供者應嘗試聯絡該人並警告當地警方。在大多數州，醫生和其他當局可以對他們認為有迫在眉睫的危險的患者進行非自願精神病拘留，以便在醫院完成精神健康評估。
然而，這些情況並不總是那麼簡單。如果患者只是在開玩笑呢？有時，患者沒有具體指明任何人，就像本專欄前面假設的情況一樣。威脅可能是附帶條件的，取決於未來可能發生也可能不發生的事情。
在塔拉索夫判決中，馬修·託布里納大法官在多數意見中著名地總結道，“保護特權在公共危險開始的地方結束”。但臨床醫生在決定履行這項義務時必須小心謹慎；打破醫患保密原則同樣容易毀掉患者的生活。
以傑克·迦納為例，他是一位前警官，曾在《紐約時報雜誌》中被報道。在 20 世紀 90 年代，他接受治療以解決憤怒問題和與工作相關的壓力；然而，在迦納隨意發洩了想要傷害讓他沮喪的工作同事的想法後，他的治療師警告了迦納在警察局的同事。
迦納的生活隨後崩潰了。他被解僱了，並在他的社群中被排斥。他失去了房子，並遭受了婚姻問題。他最終起訴治療師違反醫患保密原則犯有醫療事故；陪審團同意了迦納的觀點，判給他 28 萬美元的賠償金。
治療師是否拯救了迦納同事的生命？這不可能知道。這就是為什麼依靠精神衛生服務提供者來預測暴力如此不可靠的原因。畢竟，絕大多數患有精神健康問題的患者是非暴力的。研究表明，美國不到百分之五的暴力可歸因於重大的精神疾病，精神科醫生通常無法預測哪些患者以後可能會變得暴力。
作為精神衛生服務提供者，我們盡最大努力評估這些風險，仔細詢問威脅性言論、回顧過去的行，為尋求幫助而諮詢同事。然而，最終，我們無法知道患者走出大門後會做什麼。
保護義務是醫學上一個沉重的負擔，它既強大又不確定。當醫療保健提供者拿起電話履行這一職責時，我們經常會雙手顫抖地這樣做，想知道我們是否在做正確的事情。