本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
在 20th 世紀，心理健康護理的非機構化將患者從長期精神病機構中轉移出來，目的是讓他們能夠重返社群並過上更加充實的生活。但在我們急於關閉美國精神病院的過程中，我們未能為精神病患者建立足夠的門診服務，他們現在常常在街頭或監獄裡自生自滅。
根據最近的調查，州立精神病床的數量從 1955 年的 550,000 張以上下降到 2016 年的不足 38,000 張。與此同時，治療倡導中心進行的研究估計，2012 年美國監獄和看守所中有超過 355,000 名囚犯患有嚴重的精神疾病。去年，住房和城市發展部的一份報告發現，超過 100,000 名經歷過無家可歸的美國人也患有嚴重的精神疾病。
心理健康倡導者指出，一些失誤，例如門診護理資金有限和缺乏政治遠見，可能導致了這種情況。然而，新興的以社群為基礎的心理健康護理方法正在為患有嚴重精神疾病的人們帶來希望，同時也帶來了一些限制。
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對患有嚴重精神疾病的患者進行法院強制護理，稱為輔助門診治療或 AOT，正在全國範圍內推廣。去年 12 月，奧巴馬總統簽署成為法律具有里程碑意義的《21 世紀治癒法案》，這是一項兩黨立法，旨在加強對醫學研究的資助，並重塑藥物和醫療器械的審批流程。該法律還支援多項心理健康改革，包括為各州制定 AOT 提供數百萬美元的聯邦激勵措施。
AOT 因州而異，但這裡有一個例子：假設一個患有精神分裂症的男子在醫院裡來來回回，遭受著使人衰弱的幻覺。當住院時，他的藥物會穩定下來，然後在出院後拒絕接受任何後續護理。治療小組可能會要求舉行聽證會，由法官決定該患者是否需要 AOT。
法院下令的治療計劃可能包括一個護理協調小組，他們與患者會面，鼓勵他參加後續護理，並跟蹤他是否去看病或服藥。如果患者未能做到這一點，法律可能會授權當局將其接走並帶他去進行醫療評估。
包括北卡羅來納州、佛羅里達州和艾奧瓦州在內的多個州的研究表明，AOT 取得了可喜的成果。在紐約州（這方面的一個先驅州），對 3,000 多名患者進行的研究發現，在接受這些服務的人中，住院率下降了 77%，無家可歸率下降了 74%。2010 年發表的一項研究發現，與非 AOT 患者相比，紐約的 AOT 接受者的逮捕機率降低了近三分之二。
多達46 個州現在已經頒佈了 AOT 的措施，這些政策得到了包括美國精神病學協會和國際警察局長協會等組織的支援。
儘管如此，這些法律往往未被充分利用。部分原因是缺乏訓練有素的人員和資金不足，但對 AOT 的強烈反對也起到了一定的作用。
批評者認為 AOT 侵犯了患者的權利，使人回想起精神病院的時代。領導非營利組織精神衛生保健卓越基金會的吉娜·尼克爾稱 AOT 為“公民權利問題”。在國會，許多民主黨人出於類似的理由反對 AOT，對其有效性提出了質疑。在起草後來納入《21 世紀治癒法案》的心理健康條款期間，參議員克里斯·墨菲 (D-CT) 將 AOT 提案稱為“嚴厲的”，並反對各州實施該做法的要求。
該立法最終通過了對其 AOT 條款的妥協，該條款鼓勵而不是強制在全國範圍內使用這些計劃。
社群治療的另一個上升趨勢是使用長效注射抗精神病藥物 (LAI)。這些藥物可為患者提供數週至數月的抗精神病藥物的治療性血液水平，只需要不頻繁地去診所進行新的注射。
堅持服藥是心理健康護理中的一個大問題，尤其是在患有嚴重精神疾病的患者中。LAI 已經成為治療心理健康患者的一種手段，希望這可能有助於患者在門診環境中過上更穩定的生活。第一個 LAI 在 20 世紀 60 年代出現，但近年來這些藥物的使用量大幅增加。2009 年，食品和藥物管理局批准了Invega Sustenna，一種可用於治療精神分裂症患者的注射用抗精神病藥物，療效持續約四周。2015 年，FDA 批准了Invega Trinza（持續三個月）和Aristada（四到六週）用於類似的適應症。美國至少使用六種 LAI，這些藥物現在的年銷售額達數十億美元。
現有證據表明，LAI 與口服抗精神病藥物一樣有效，並且對於某些患者亞群可能效果更好。2013 年，一項研究綜述發現，在預防精神分裂症患者住院方面，LAI 明顯優於口服抗精神病藥物。其他最近的研究發現，LAI 可能降低醫療成本和資源利用率，並且可能提高患者的藥物依從性和生活質量。
儘管有這些發現，LAI 也未被充分利用。部分原因可能來自患者對注射的恐懼。許多開處方者感到不舒服使用這些藥物，無論是由於培訓有限，還是認為求助於注射劑表示治療失敗。此外，與 AOT 一樣，對患者自主權的擔憂也起作用。
儘管精神病患者可能能夠對這些長效藥物給予知情同意，但在實際操作中這種情況發生的頻率如何？如果患者希望停止服用該藥物，但其血液中仍有數月的藥物殘留，該怎麼辦？法院是否應該能夠強制患者使用這些藥物？
鑑於精神病學在精神病院中的醜陋歷史，我們應該始終警惕強迫患者接受治療。然而，如果非機構化的目標是在社群中治療患有嚴重精神疾病的患者，那麼我們未能履行這一承諾就迫切需要新的護理方法。
有不那麼專橫的方式來照顧患有慢性精神疾病的患者。例如，日間治療計劃可以幫助有更多心理健康需求的患者在醫院外保持健康。鼓勵醫療專業人員接受心理健康護理方面的培訓可以緩解提供者短缺，並確保更好地獲得治療。《21 世紀治癒法案》提倡了幾項關鍵政策，從執法部門的危機緩和培訓到保險覆蓋範圍內的心理健康平價，這些政策可以幫助患者在社群中保持健康。
正如美國精神病學協會前主席芮妮·賓德博士去年寫道的那樣，“在沒有脅迫且有足夠的渠道和資源的情況下，自願治療始終是我們患者首選的護理方法。”
但正如她在同一專欄中所建議的那樣，這些方法可能不適用於所有人。有些患者最好透過結合監督和自由的治療方案來獲得服務，這些方案提供精神病院的結構，並在社群中獲得完整的生活。正如我們不應該讓患有痴呆症的患者在街上游蕩一樣，我們也不應該在假裝支援自治的錯誤印象下，對患有嚴重精神疾病的人視而不見。
法國哲學家讓-保羅·薩特曾經寫道：“人註定要自由。” 當我們優先考慮患者的自由而非他們的健康時，我們是否在譴責我們最病重的患者？