本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
最近的總統候選人辯論，關於避孕藥保險覆蓋範圍的爭論，以及弗吉尼亞州和德克薩斯州立法機構在任何墮胎前強制執行侵入性的、不必要的超聲波檢查，都突顯了宗教在醫療保健中的作用以及政教分離的根本問題。 雖然重點一直放在生殖保健上，但將宗教信仰強加於醫療保健的可及性，對其損害人們選擇醫療保健和滿足醫療需求的能力的影響更為廣泛。
自從我剛開始上醫學院，兩條原則就作為醫學的基礎被灌輸給我。 首先是尋找——並遵循——醫學證據的重要性，以及不這樣做所帶來巨大的人力成本。 其次是我們透過希波克拉底誓言和幾個世紀以來的先例，向公眾承諾，將患者的需求放在首位，高於我們自己的需求。 我將我的職業生涯奉獻給了這些原則。
我希望分享一些關於醫療保健和宗教之間交叉點的歷史背景，以及當我們偏離以患者為中心的護理的這些核心原則時會發生什麼，然後在隨後的文章中，更多地講述宗教信仰對研究和公共衛生的影響。
關於支援科學新聞報道
如果您喜歡這篇文章，請考慮透過以下方式支援我們屢獲殊榮的新聞報道 訂閱。 透過購買訂閱，您正在幫助確保有關塑造我們當今世界的發現和想法的有影響力的故事的未來。
在您閱讀時，請思考：“當宗教與您的醫療保健衝突時，誰應該決定什麼是對您正確的？”
背景:
獲得醫療保健資訊、醫療服務和醫學研究的機會正受到兩種日益增長的趨勢的限制：在信仰為基礎的醫療系統中注入日益嚴格的宗教教義，以及實施意識形態驅動而非科學、循證的公共政策。
許多有宗教贊助的醫院（長老會、衛理公會、聖公會和猶太教）在功能上是世俗的，並且不根據神學限制患者的選擇。 相比之下，宗教教義規定了在一些浸信會醫院以及所有基督復臨安息日會和天主教醫療保健機構 (HCI) 將會（或不會）提供的服務。 宗教限制不僅影響了生殖保健（這已引起了大部分關注），而且還影響了獲得新技術、臨終關懷選擇、疫苗接種、降低風險諮詢，甚至獲得科學資訊的機會。
或
從角度來看，宗教機構為超過 530 萬人提供了住院護理。 截至 2003 年，美國社群醫院床位中近 20% 有宗教贊助。 （由於其主導作用，本文重點關注天主教系統。其他宗派團體可能會限制服務，如前所述。）在 22 個州，天主教醫院佔住院人數的 20-30+%。這些機構同意遵守美國天主教主教會議的規則，《倫理和宗教指令》(ERD)。 在過去的二十年中，天主教醫療系統一直在與世俗醫院合併； 天主教的限制通常已被歷史上非宗派的醫院採用。
有人指出，宗教醫療系統獲得了超過 450 億美元的公共、納稅人支援的資金，包括醫療保險和醫療補助資金。 天主教醫院佔醫療保險出院人數的 2,486,769 人次（佔美國醫療保險總出院人數的 16.6%）和醫療補助出院人數的 976,802 人次（佔美國醫療補助總出院人數的 13.6%）。 在天主教醫院，一年內有近 1900 萬急診室就診和超過 1 億門診就診。
回顧達特茅斯地圖集醫療保險資料——該資料僅限於Medicare 死者在生命最後兩年內的護理子集——顯示天主教醫療保健系統* 在 2003-7 年期間獲得了超過 383 億美元，或者僅對這部分有限的患者群體每年就獲得了 77 億美元。 當然，他們也獲得了大量的聯邦政府、納稅人資助的資金，用於所有其他醫療保險服務和醫療補助。 例如，天主教健康協會也作為“非營利性慈善”組織獲得了鉅額稅收減免。 與此同時，天主教醫院資金中只有不到 3% 來自天主教會。
意識形態驅動的政策影響了我們使用循證醫學來照顧患者的能力，併產生了廣泛的影響。 作為一名傳染病醫生和臨床研究員，我將分享我所目睹的一些影響，包括來自天主教醫院和我所在農村社群的世俗醫院之間痛苦合併的影響。 （披露：我反對合並，因為我異端地認為醫療保健決策應該在患者和他的醫生之間做出，而不是由任何其他人的宗教信仰來支配。）
醫生和社群影響
在地方層面，基於宗教的限制可能會干擾獲得醫療保健和醫生執業資格，即在特定醫療保健機構執業的批准。 醫生必須申請並獲得在每家醫院執業的“資格”。 與天主教有關聯的機構要求任何申請執業資格的醫生都必須書面同意遵守《倫理和宗教指令》，作為執業的條件； 如果他/她違反了 ERD，即使是為了挽救患者的生命，他/她也不會被授予執業資格，或者可能會被吊銷執業資格。
近三分之一的天主教醫院位於農村地區。 在許多情況下，天主教醫療系統成為一個縣或整個地區唯一的醫療保健提供者。 這尤其影響到農村患者，他們可能無法在數小時路程之外的大城市地區尋求醫療保健。 根據醫療問題的性質、天氣和路況、公共交通狀況以及缺乏資金/支援，患者通常不切實際或不可行到其他地方尋求醫療保健。
總的來說，更嚴格的宗教教義解釋正在應用於各種問題。 公眾和醫療保健消費者通常在遇到問題時才意識到這些限制，因為談判通常在閉門造車的情況下進行。 在我自己的社群中也是如此，所有談判方——甚至是市長——都受到禁言令的約束，不得透露擬議合併的細節。
以下是宗教對獲得醫療保健的影響的一些鮮為人知的方面。
拒絕條款：披著羊皮的狼
以宗教信仰為由要求豁免為婦女提供全面醫療保健，是對婦女的最新攻擊之一。 雖然這些要求被無辜地偽裝成“良心”條款，但實際上，它們是徹底拒絕提供服務。
去年夏天，醫學研究所建議婦女應獲得包括避孕藥具在內的全面覆蓋，作為她們基本預防保健的一部分，並指出，“為了降低意外懷孕率，這在 2001 年佔美國懷孕人數的近一半，該報告敦促 HHS 考慮將食品和藥物管理局批准的所有避孕方法以及對所有有生育能力的婦女的患者教育和諮詢納入其中。
意外懷孕的婦女更有可能延遲或沒有產前護理，並且在懷孕期間吸菸、飲酒、抑鬱和遭受家庭暴力。 意外懷孕還會增加嬰兒早產或低出生體重的風險，這兩者都會增加他們出現健康和發育問題的機會。”
這項建議非常有道理，因為意外懷孕每年給公眾造成約 110 億美元的損失。 避孕減少了墮胎的需求，絕大多數處於生育年齡（15-44 歲）的美國婦女——包括 99% 的所有有性經歷的婦女和 98% 的自認為是天主教徒的婦女——都使用過避孕措施。 然而，美國天主教主教會議 (USCCB) 強烈反對這一理性決定，認為這是對其信仰的侮辱和對其宗教自由的攻擊——與此同時，將其僵化的信仰不僅強加於天主教徒（他們已經透過使用避孕措施明確表示不同意），而且強加於整個國家——無論對婦女和嬰兒的健康和福祉造成多大的代價。
同樣，一些州立法機構變得更加保守，侵蝕了曾經廣泛的醫療保健標準和患者獲得醫療保健的權利。 其中一種州的權利趨勢也使用了所謂的“良心條款”，這些條款不僅被用於豁免個人參與他們個人認為在道德上令人反感的行為，而且越來越多地允許包括醫院和保險公司在內的組織豁免自己提供服務、諮詢或轉診。
例如，密西西比州透過的立法賦予醫療保健提供者、機構、付款人和潛在僱員絕對權利拒絕參與（包括提供服務、諮詢或轉診患者）他們有道德異議的任何醫療服務。 沒有任何例外來保護患者的健康或生命。
這不是空穴來風。 例如，在 NH 曼徹斯特的埃利奧特醫院與一家天主教機構合併後，一位懷孕 14 周的婦女在羊水破裂後被拒絕緊急墮胎，迫使她被轉移到離家 80 英里的醫院，否則將面臨危及生命的敗血症風險。
在路易斯安那州立大學醫療中心，一位患有心肌病的年輕婦女被拒絕進行醫學上必要的墮胎，迫使她被轉移到德克薩斯州以挽救她的生命。 2010 年在鳳凰城，瑪格麗特·麥克布賴德修女因允許墮胎以挽救一位病危的 27 歲四子之母的生命而被逐出教會。 有一種宗教命令的模式，透過要求“醫生違反當前的護理標準”來危及婦女的生命。
亞利桑那州參議院剛剛通過了一項法案，該法案保護醫生因未告知孕婦產前問題或向患者撒謊（如果真相可能導致尋求墮胎的決定）而免於訴訟。 德克薩斯州剛剛犧牲了貧困婦女的癌症篩查和預防保健，因為其中一些資金流向了計劃生育——即使這些資金不用於墮胎。 這是因關聯而產生的罪責，因為該法律將切斷與提供者有任何關聯的診所，無論這種關聯多麼無關緊要。
類似的法案正在其他幾個州和國會中待審。 美國律師協會做出了回應，通過了一項決議，反對“干擾患者從其醫療保健提供者處獲得……充分知情醫療保健決策所需的所有相關和醫學準確資訊的政府行為和政策……由適用的醫療護理標準定義，無論提供者是否選擇提供此類護理。”
因此，我們現在有藥劑師拒絕配發婦女健康和福祉所需的藥物，一些醫生越來越不願意為婦女提供醫療保健，現在立法者限制獲得醫療保健的機會。 失去的是這些政策對婦女——尤其是低收入、農村和有色人種婦女——的毀滅性影響，她們別無選擇。 作為醫生和其他醫療保健工作者，我們歷史性的責任一直是滿足患者的需求，即使這與我們的個人信仰相沖突。
“良心”與拒絕：歷史視角
良心與拒絕之間的這種鬥爭，或個人權利與社群利益之間的鬥爭，可以追溯到很久以前，並且不僅限於生殖領域。 即使在 17 世紀的大瘟疫時期，社會也對醫生的行為抱有期望，並推定他們會將患者的需求放在首位。 特別是自艾滋病毒/艾滋病時代開始以來，人們的共識一直是，作為一名醫生所帶來的任何好處和地位，也伴隨著獨特的社會責任。 在關於治療義務的歷史案例和討論中，唯一的例外與醫療保健工作者的個人風險有關，通常是由於危及生命的傳染病的流行。
儘管它們可能被無辜地偽裝成“良心”條款，但這掩蓋了它們的本質。 相反，它們是不合情理的條款，允許醫療保健工作者逃避將患者放在首位的職業責任。 拒絕條款剝奪了我們患者所需的護理。 它們應該被公開識別，並直言不諱地稱為拒絕提供護理。
臨終問題
宗教限制的影響遠不止避孕和墮胎。
例如，生前遺囑（預先指示）可能不會被尊重，即使在一些世俗但有關聯的機構中，也因為宗教限制，違反患者偏好和醫療保險通知要求。 （42 C.F.R. ?? 482.13(b)(3), 489.100 至 489.104，如 60 Fed. Reg. 33280-83 (1995 年 6 月 27 日) 中討論的那樣。 2004 年 3 月，教皇約翰·保羅表示，“在持續植物人狀態的患者中繼續使用人工營養和水合是道德義務。” 雖然尚未因這一宣告而做出改變，但天主教健康協會執行長邁克爾·普萊斯牧師承認，教皇的宣告甚至可能影響“那些未處於持續植物人狀態的患者。”
許多組織已向 JCAHO 提出上訴，要求對在某些醫療保健服務和資訊方面存在機構倫理或宗教限制的醫療保健實體，明確且及時地以書面形式向潛在患者和工作人員通知這些限制。 （在我們社群合併後，服務在世俗醫院和天主教醫院之間轉移。
我年邁的母親不得不入住天主教醫院才能獲得必要的服務（或長途跋涉）。 註冊處、入院處、手術室或她所在樓層的任何人都無法告訴我們“如果與醫院政策不衝突，生前遺囑將被尊重”的政策意味著什麼，這給本已困難的局面增加了相當大的不必要的壓力。 這也違反了《患者自主決定法案》 (PSDA)，該法案要求接受醫療保險或醫療補助資金的機構提供有關患者預先指示是否會被尊重的通知。
從歷史上看，合併的醫療保險和醫療補助付款佔宗教贊助醫院收入的一半——超過 452 億美元的公共資金：357 億美元的醫療保險付款、估計 88 億美元的醫療補助付款和近 7 億美元的其他型別政府撥款。
結論
《紐約時報》在其最近的社論中正確地將天主教醫院和世俗醫院之間的合併浪潮描述為“使婦女的醫療保健處於危險之中”。 他們也正確地指出了MergerWatch 在幫助阻止或逆轉多起合併案方面發揮的寶貴作用。 但他們也需要解決這些合併對您獲得醫療保健的權利的更廣泛影響。
比“僅僅”婦女的生殖選擇更重要的是。（我將在即將釋出的文章中討論更多影響，特別是對研究和傳染病的影響）。肯塔基州州長史蒂夫·貝希爾明智地拒絕了路易斯維爾市公共資助的大學醫院與天主教運營的聯合體的合併，因為它會將天主教的限制強加給所有各方。 其他社群也應同樣仔細地研究此類交易的細節，並確保公眾廣泛參與，並充分透明地披露對整個社群的潛在影響。
如果宗教組織想將其信仰強加給不認同他們的人，他們是否應該接受公共資金——我們的資金——來拒絕我們需要的和應得的護理？ 他們的“良心”應該凌駕於你的之上嗎？ 誰應該決定什麼是對您正確的護理？
——————————-
腳註：*該數字可能更高，因為此分析僅包括容易被識別為天主教的系統。 例如，它不包括可能已同意遵守天主教 ERD 的合併機構。
——————————-
本系列之前文章