本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點。
全球健康問題該如何解決？這是所有人都在思考的問題，此前彼得·阿格雷在本週早些時候就“無國界”瘧疾發表了感人的演講，克里斯蒂安·德·迪夫在最後一次講座中將世界所有挑戰的接力棒交給了年輕的研究人員：“我們這一代人把事情搞砸了……未來掌握在你們手中。”
需求很明確：正如關於生物醫學未來的小組討論中所述，更好的診斷工具將是為那些能夠負擔得起的人準備的。《經濟學人》的科學和技術編輯傑弗裡·卡爾在林道會議的閉幕小組討論開始時，闡述了嚴峻的現實：“最大的健康需求在發展中國家”。
瑞典卡羅林斯卡學院國際健康學教授、Gapminder基金會創始人漢斯·羅斯林展開辯論，展示了一個動畫圖表，顯示了每個國家隨著時間推移預期壽命和生育率的變化。他說，在 60 年代，存在明顯的“發展中”和“發達”世界的分野，發展中國家的人們家庭龐大，壽命較短，而富裕國家則相反。羅斯林用孟加拉國的例子來說明他的觀點：在 60 年代，孟加拉國是典型的發展中國家，但到 2006 年，兒童生育率降至 2.3 個孩子，人們因為更好的醫療保健而壽命更長。“人們說世界沒有變得更好……那簡直是胡說八道，”他驚呼道。
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然後，羅斯林轉向全球健康領域最具爭議的話題：人口。
人口是個問題嗎？
德·迪夫前一天的講座將人口控制設定為控制失控人口增長的解決方案。德·迪夫認為這是物種生存的必要特徵，而節育是實現這一目標的首選方案。因此，人口是優秀專家小組討論的熱門話題之一，該小組的成員還包括來自德國癌症研究中心的哈拉爾德·楚爾·豪森、無國界醫生組織的烏尼·卡魯納卡拉、德國聯邦教育與研究部的格奧爾格·許特以及馬克斯·普朗克人口研究所的詹姆斯·沃佩爾。
羅斯林問道：未來 20 年會發生什麼？人口會持續增長到我們達到“兒童峰值”嗎？他展示了一張圖表，說明預計 60 歲以上人口的增長幅度最大。因為我們將活得更長，所以老一代的人口數量將超過新生兒的數量。
沃佩爾表示，他不認為人口擴張會成為問題，世界人口將在 80 億或 90 億達到峰值。他認為下一個問題將是人口下降。“老年人不如[老齡化人口預期的]那樣成為負擔，”他說，“晚年健康狀況與預期壽命同步增長。”即使是低收入國家，預期壽命也在迅速趕上富裕國家。越南現在的預期壽命比美國 1966 年的預期壽命還要長。
“人們將能夠工作更長時間，”沃佩爾補充道。然而，這在政治上極具爭議性。在英國，政府延長人們領取國家養老金前的工作年限的提案存在爭議。對於年輕人來說，透過稅收來支援老一代人的養老金似乎是不合理的，因為他們自己不會從中受益。卡爾說，這引發了“代際衝突”——這讓我想到“除了保護環境和世界和平之外，又多了一個問題”。還有什麼嗎？
那麼，將人口增長放在一邊，關鍵問題是錢。羅斯林展示了他的著名圖表，揭穿了“發展中”和“發達”國家的迷思。他指出，在預期壽命與人均收入的座標軸上，很難區分出兩個群體——尤其是因為不同國家的發展軌跡不同。例如，羅斯林解釋說，中國是先“變健康”，然後“變富裕”，而美國的情況則恰恰相反。因此，羅斯林認為，根據“高收入”、“中等收入”、“低收入”和“崩潰”對國家進行分層更為準確。“這是一個分類學問題，”他說。
錢，錢，錢
“金錢是世界上最好的藥物、最好的疫苗、最強的健康決定因素，”羅斯林說。沃佩爾同意：“經濟增長將是促進健康增長的真正引擎。”他解釋說，這可以擴大可用資源，生物醫學研究可以擴大知識庫。
但是，財富也必須集中在克服全球健康挑戰上。例如，HPV 疫苗的最低價格為每劑 17 美元。這對於宮頸癌是第二大常見癌症的非洲國家來說是遙不可及的。那麼，解決資金問題的方案是什麼？
最明顯的答案是降低藥品和醫療程式的成本，以便將治療送到最需要的人手中。羅斯林告訴我們，他在越南的一位同事——一箇中等收入的新興經濟體——需要手術，但根本負擔不起。他說：“如果沒有提供治療的資金，研究能做的事情是有限的。”
一個積極的例子是白內障手術，當新的創新使其價格降至 80 美元時，白內障手術在全球範圍內變得更加普及。卡魯納卡拉提出的另一個例子是抗逆轉錄病毒藥物，與 10 年前相比，抗逆轉錄病毒藥物的分佈範圍更廣。成本已下降 99%，降至每人每年不到 100 美元，現在有 500 萬人透過國家資助的專案接受治療。
羅斯林說，抗逆轉錄病毒藥物的另一個成本擔憂是，我們必須透過改變行為來阻止耐藥性的發展。“必須指出的是：HIV 耐藥性將會發展，藥物將再次變得昂貴。”
另一個重要因素是研究成果如何分配的實際考慮。“基本方面之一是基本基礎設施的缺乏以及政治家和一些醫生的教育不足，”範·豪森說。在中低收入到崩潰經濟體國家，這轉化為：人們堅持治療有多容易？
卡魯納卡拉以抗逆轉錄病毒藥物 (ARV) 為例，說明如何解決依從性問題。他說，使貧困國家的人們能夠服用抗逆轉錄病毒藥物的原因是，創新出了一種每天三次、耐熱的藥片。之前的方案包括每天服用 24 片藥片，其中一些需要冷藏。
另一個障礙實際上可能是診斷本身。在瘧疾方面，現在可以使用簡單快速的診斷測試代替顯微鏡。“你可以騎腳踏車帶著它，然後當場進行測試，”卡魯納卡拉說。
從政治角度來看，許特表示，富裕國家可以透過建立國際夥伴關係來支援針對影響較貧窮國家的被忽視疾病的研究。“這是一種在需要治療的國家開發和生產治療方法的機制，”他說。
歐洲國家還與中低收入到崩潰經濟體國家建立臨床試驗夥伴關係，共同開展研究。這些夥伴關係培養了技術知識、生產能力，並將智慧財產權保留在需要的地方。
楚爾·豪森認為，降低治療成本最現實的情景是，由“試點”國家率先使用一種新療法，例如 HPV 疫苗，然後在全球推廣。在某種程度上，HIV/AIDS 也發生了類似的事情，因為富裕國家在解決低收入國家的依從性和定價問題之前，首先尋求幫助自己國家的人民。（分級定價對 ARV 有效，這表明“洩漏”並不像製藥行業擔心的那樣成為問題）。
針對不同問題的不同解決方案
羅斯林說，我們現在的經濟融合程度比以往任何時候都高。他說，2006 年，美國 40% 的人口在中國有對應的群體。但他強調，應該對那些被廣泛稱為“發展中”國家的國家進行重新分類，並適當處理它們的問題。例如，羅斯林認為，小分子療法可以授權給中等收入國家，因為它們的生產成本較低，但該技術應受到巧妙監管，因為最初的研發成本非常高昂。他說，向中國提供援助是愚蠢的，援助應該給低收入國家——與中等收入國家進行公平貿易才是前進的方向。
但對於“崩潰”的國家，羅斯林認為，解決方案是進行更多研究，並更聰明地應對面臨的挑戰。“研究在人們可以使用研究成果之前不算完成，”他說。例如，為了使耳蝸植入裝置在全球範圍內普及，價格需要從 40,000 歐元降至 400 歐元以下。他說，這是可能的，因為新的數字技術非常便宜。
羅斯林說，決定解決方案是“流行病學家的事情”。即使在同一個國家內，不同的解決方案也會對不同收入水平的人產生影響，例如坦尚尼亞的 HIV 傳播率。
這很複雜，因為疾病會導致貧困，而不僅僅是反過來。羅斯林說，人們會賣掉一切來治療所愛之人。此外，重要的是要了解，對於貧窮國家的人民來說，服務和治療的進口非常昂貴。他們可能在研究方面擁有豐富的資源，但他們可能將 50% 的衛生預算用於藥品，而在瑞典，藥品支出僅佔衛生預算的 10%。這部分是由於市場匯率造成的。
卡魯納卡拉說，有時對於中低收入國家來說，問題在於即使有資金湧入，衛生系統也沒有能力改善醫療保健。例如，在印度，政府預算中只有 1% 用於醫療保健，而國防預算佔 15%。“他們想增加預算，但沒有足夠的護士或人員來提供服務，”卡魯納卡拉說。
有趣的是，卡魯納卡拉告訴我們，在非洲，一些工作是由以前是護士的醫生完成的，一些工作是由以前是社群工作者的護士完成的。“一旦你創新出受教育程度較低的人也能做的治療方法，那麼你就可以解決能力問題，”他說。
“我們需要一種商業模式和監管模式，使這些想法能夠轉化為產品和服務——這是製藥公司無法做到的，”羅斯林堅持說。
卡爾要求舉手表決是否應該縮短藥品專利的期限。大多數年輕研究人員都認為 20 年的專利法是不對的。
卡魯納卡拉說：“製藥公司利用了我們的恐懼，也反映了我們的恐懼。”他解釋說，2010 年死於豬流感的人數不到 20,000 人，但每年有 60,000 人死於黑熱病。另一種被忽視的疾病是睡眠病，它影響著剛果民主共和國的人民。卡魯納卡拉說，由於遭受這種疾病折磨的人們被貧困“隱藏”和邊緣化，剛果政府寧願優先考慮其他疾病的援助資金。“公民社會在這方面可以發揮重要作用……看看行動主義社群在 HIV 方面發揮的作用，”他說。
楚爾·豪森回答了一位年輕研究人員提出的問題，該問題詢問製藥公司是否會投資於有效但無法獲得專利的藥物的臨床試驗——也許是因為這些藥物已被用於治療另一種疾病。楚爾·豪森表示，他相信只要某種藥物有效，製藥公司就會提供，即使該藥物非常便宜，例如阿司匹林的情況。“儘管價格低廉，儘管價格低廉，但在某些情況下，一些製藥公司仍會對其進行投資。”
為了結束討論，卡爾問道：“我們會有足夠的錢嗎？健康投資何時會開始下降？需求會得到滿足嗎？”
沃佩爾說，隨著人們變得富有，他們會將財富投資於健康，因此對醫療保健的需求實際上會增加，成為 GDP 的一個因素。卡魯納卡拉反對說，對於全球健康而言，重要的是區分“基本”醫療保健和其他型別的醫療保健——儘管基本要素是什麼很難定義。
羅斯林在辯論中最後發言，他說只有經濟增長才能幫助治療癌症，而癌症是全球健康面臨的巨大挑戰。他預見到：“健康支出的下降的唯一原因是能源危機，或者經濟崩潰將迫使支出下降。”
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關於作者：Christine Ottery 是一位自由科學作家，為《衛報》、《TheEcologist.co.uk》、《SciDev.net》和《連線》雜誌撰稿。她最近畢業於英國倫敦城市大學科學新聞碩士專業。她的部落格是 Open Minds and Parachutes，推特賬號是 @christineottery。
文中表達的觀點是作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點。
交叉釋出於林道諾貝爾獎得主大會的官方網站——林道會議的互動主頁：What to do with a problem like global health