本文發表在《大眾科學》的前部落格網路中，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
對於美國最近釋出的膽固醇指南，任何感到困惑都是完全可以理解的。一方面，該指南建議幾乎一半的人口應使用他汀類藥物來預防心臟病發作和中風。另一方面，使用這些藥物並非沒有潛在的副作用，而且對許多人來說，不會帶來實質性的好處。這場爭議凸顯了一個問題，即人們對醫療保健和醫患關係的過時思考方式。
指南的出現源於幾代醫生都希望為患者的床邊帶來比“意見和經驗”更多的東西。在 20 世紀 60 年代後期，美國食品和藥物管理局的立法被修訂，要求證明療效並評估益處和風險，作為任何藥物獲得許可的先決條件。現代臨床科學由此產生，起初進展緩慢，現在臨床試驗如雪崩般湧現，每個試驗都湧現出大量的結果資料。
臨床資料的負擔
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臨床醫生需要及時瞭解這些豐富的資訊。現代醫學課程會指導所有有抱負的醫生如何評估臨床科學成果的質量和臨床相關性。由於有些人（或許很多人）發現這項工作不堪重負，因此有一些組織——許多是學術組織，有些與可能構成利益衝突的供應商沒有任何明顯關係——試圖以一種可能與特定醫生或特定專科的醫生相關的方式捆綁資訊。其中一些捆綁是相當系統的，有些則相當雜亂無章。
偶爾，文獻中會出現一種為特定患者群體提供明確優勢的貢獻。更多時候，捆綁者面臨的是異質的文獻，這些文獻通常幾乎沒有或根本沒有療效。面對這種情況，生物統計學提供了許多方法來對文獻進行比初看之下更有價值的推斷。結果是，所有這些捆綁都增加了一個龐大且不斷擴大的二級文獻。臨床醫生該怎麼辦？
有些臨床醫生默默承受著，甚至在與患者討論臨床選擇的確定程度時也默默承受著。許多人轉而求助於大約在同一時間開始的另一種趨勢，即“臨床實踐指南”的頒佈。有近 3,000 項此類工作，旨在幫助臨床醫生擺脫困境，因為他們面臨著對患者的投訴作出回應。這些指南是“思想領袖”的工作成果，他們對科學進行了同樣的分析，並負責宣佈科學現狀的含義。這似乎是在任何臨床醫生可能在剖析與特定患者相關的文獻時面臨的困難，以及臨床流行病學家在任何特定文獻中區分小麥和穀殼時面臨的困難之間合理的折衷方案。關於該主題的“指南”減輕了所有人的負擔；它是今天的“真理”。
指南是一種傷害
但對我們來說，它不是“真理”，而是對患者與醫生之間建立同情和信任關係合約的侵蝕，而且往往是詭辯。我們將以美國心臟病學會 (ACC) 和美國心臟協會 (AHA) 最近釋出的治療膽固醇指南為例。該指南的有效性引發了相當大的爭議。我們不會參與這場爭議。相反，我們將研究這種指南如何促進醫患對話。
有許多指南可以提供類似的物件課程：最近英國關於冠狀動脈疾病支架的指南值得進行類似於我們在此應用的處理方式。我們將論證，指南和其頒佈所依據的原則對許多“利益相關者”有很大幫助，但它們對患者和要求醫患對話以促進知情決策的 21 世紀道德規範造成了極大的傷害。
在以道德為驅動的醫療保健方面的進展陷入停滯，因為醫生、保險公司、經濟學家、政府、製藥公司、醫療器械公司、醫院高管和其他利益相關者目前透過比臨床實踐指南更多的機制來確定診斷和治療方案的選單。由於包括醫療保險在內的各種賠償計劃，任何個人的選單專案選擇在很大程度上都是預先確定的。其中大部分發生在每個利益相關者流程中的委員會和諮詢小組中。由於這些選單由德高望重的機構制定，它們具有定義護理標準的效果。其中一些指南考慮如何對患者進行治療；這些不是本文的物件課程。我們的重點是考慮是否對患者進行治療的指南——例如美國心臟病學會和美國心臟協會 (ACC/AHA) 關於治療血液中膽固醇水平的指南。
充其量，這些指南是基於科學研究的建議，其結果與我們普通人有關。它們沒有充分納入我們每個人的個人差異和偏好。此外，雖然這些建議基於臨床科學，但科學很少是完整的或無可辯駁的。因此，這些建議是共識宣告，反映了負責制定指南的人的觀點。在已經制定的數千項臨床實踐指南中，大多數是基於不充分的科學，因此反映了為該任務招募的“思想領袖”的推測。許多思想領袖承認與行業的關係可能存在問題，並且所有人都有先入為主的人性弱點。
膽固醇指南如何不足
最近釋出的 ACC/AHA 膽固醇水平管理指南由心臟病領域的推動者和搖動者撰寫，他們受 ACC 和 AHA 的委託，建議什麼是最好的。對這一委託的最新回應產生了一項建議，我們認為，該建議表明，幾乎一半的人應該吞服一種或另一種他汀類藥物。撰寫該指南的參與者面臨著可靠的資料，這些資料表明膽固醇水平與長期臨床結果之間存在關聯。但是，儘管這種聯絡背後有實質性的科學依據，但這種關聯很弱。該指南忽略強調這一事實。
例如，該建議基於治療膽固醇水平可使不良臨床結果（心臟病發作、中風和其他心血管事件）減少 38%。但是，僅此數字並不能為面臨接受治療決定的患者提供有意義的資訊；這是一個相對值，而不是絕對值。這可能意味著，如果我在未來十年內發生心臟病發作或死亡的風險約為 60%，那麼我可以在未來 10 年內每天吞服他汀類藥物，將風險降低到約 40%。這種風險降低是相當大的。但是，如果我未來十年內的風險是 1%，而不是 60%，那麼風險降低 38% 對我的意義就不大了。在那個風險水平下，每天服用他汀類藥物只能將我的風險降低一小部分，大約只有 0.5%——如果你相信這種微小的影響是可以衡量的。在這兩種情況下，我們每個人都會對服用他汀類藥物有不同的評價：一種情況在 10 年時帶來了明顯的結果改善，另一種情況則值得懷疑。ACA/AHA 指南中提出的 7.5% 的平均值對作為個體的我來說沒有任何意義。7.5% 的風險是許多個人風險的平均混合。將一個應用於所有人並不是先進的醫療保健決策
平均收益的現實更接近第二個例子，即風險很小。我們所能期望的最好結果是，即使是 50 個具有較高風險的人，終生服用他汀類藥物治療，也可能讓 50 人中的 1 人免於致命的心臟病發作。其他 49 人將浪費他們的時間、精力、共同支付和免賠額。您是否願意吞下這個建議，希望自己不是每 50 人中浪費時間和金錢並冒著更大副作用風險的 49 人中的一員？
批評該指南小組的推理或他們對患者教育的看法不是我們的主要議程。我們想表達的觀點是，根本不應該有關於降低膽固醇風險的臨床“指南”。指南建議會成為護理標準，並導致所有人都採用治療方法，而不管他們個人對承擔風險的渴望如何，無論是承擔不吞服他汀類藥物的風險還是吞服他汀類藥物帶來的副作用的風險。指南制定者不是決策者；患者才是。醫療保健中唯一需要的指南旨在允許甚至要求人們在充分了解益處、成本和風險的情況下選擇他們的醫療干預措施。沒有人，“思想領袖”也不例外，可以斷定什麼對個人最好。提出大多數人都應該接受治療的建議，剝奪了患者在決策層中的應有地位。
決定應由患者做出
患者作為唯一決策者——而不是政府、保險公司或指南制定者——的想法，在制定醫療選擇的哲學前提中似乎是一個根本性的轉變。但正是這種醫療保健目標的根本性轉變是必要的，並且由於資訊豐富的科學而變得可行。患者不是醫療保健的合作伙伴；患者是領導者、飛行員、決策者。患者不需要建議；他們需要的是有關一種療法相對於另一種療法的額外益處的資訊，以及該療法的額外危害。人們足夠聰明，可以做出權衡；他們不需要被告知該怎麼做。人們足夠聰明，可以理解，放棄他汀類藥物治療與遵守該指南一樣合理。事實上，人們足夠聰明，可以在從膝關節鏡檢查到心臟支架等治療選單上對各種專案應用類似的原則。
將醫學從“告知該做什麼”的行業轉變為“告知患者資訊”的行業，將引導我們走向一個更好的醫療體系，在各個方面都更好。醫學專業的最終目標應該是服務和告知，而不是推薦。（《大眾科學》最近發表的一系列文章詳細討論了這個要求——請參閱下面的連結）。當不確定性占主導地位時，患者不應再問“醫生，您會怎麼做？”問題應該是“醫生，如果您是我，您會怎麼做？” 這個問題要求兩個人之間建立一種信任的、有同理心的治療行為，這兩個人完全且只致力於服務選擇成為患者的另一方的需求。
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