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在政府因醫保問題停擺以及平價醫療法案授權的保險交易市場推出的背景下，本月早些時候，一場名為“糖尿病+創新2013”的會議在華盛頓特區召開。此次聚會由哈佛醫學院喬斯林糖尿病中心組織，重點關注這種破壞性疾病的預防和治療，這種疾病在經濟和人類方面都是代價最高的疾病之一。它吸引了來自醫學、公共衛生、學術界以及商業和非營利領域的領導者。不幸的是，幾位原定發言的政府官員因政府停擺而未能參加。
誰負責：患者自己
關於糖尿病管理的最大責任落在患者自己肩上的觀點，似乎達成了共識。許多發言者強調，糖尿病會讓人感到不知所措，感到自己與眾不同、害怕和孤獨，這些情緒反應會降低患者自我護理的能力。15歲的哈德利·喬治在會議上發言時說：“患糖尿病最困難的事情是你永遠無法擺脫它。”
喬治建立了線上小組“一型青少年”，為其他患有糖尿病的孩子提供線上和麵對面社交活動交流的場所。韋伯集團數字營銷機構執行長拉里·韋伯將她的小組例證的趨勢描述為“快速演變為微細分化的社交媒體”。韋伯說，這種趨勢為患者提供了巨大的價值，他們需要並且可以立即找到建議和支援。
糖尿病主要有兩種型別。2型糖尿病是最常見的，影響了90%的糖尿病患者。過去，2型糖尿病（身體對胰島素變得不敏感，因此難以調節血糖）通常發生在30歲以上的人群中。如今，令人震驚的是，越來越多的兒童和青少年患上這種疾病，主要是因為他們肥胖。雖然遺傳因素在2型糖尿病的發展中起作用，但最大的風險因素是肥胖。
1型糖尿病是由自身免疫反應破壞胰島素生成細胞引起的，往往發生在30歲以下的年輕、體型偏瘦的人群中，儘管有時老年人也會患上這種疾病。在所有糖尿病患者中，只有約10%患有1型糖尿病；另外90%患有2型糖尿病。
一場規模空前的公共衛生問題
糖尿病患者面臨高血壓、心臟病、中風、腎功能衰竭、失明和截肢的風險增加。2011年，美國有2600萬糖尿病患者，佔美國人口的8.3%，但其中700萬人不知道自己患病，沒有得到診斷。此外，美國疾病控制與預防中心 (CDC) 估計，美國有7900萬人患有糖尿病前期，這是一種可逆轉的疾病，會大大增加一個人患上完全糖尿病的風險。美國糖尿病協會醫學與科學主席約翰·E·安德森在會議上表示，“只有7%到12%的糖尿病前期患者知道自己患有糖尿病前期。”
諾和諾德報告稱，如果目前的趨勢持續下去，到2025年，美國將有5310萬人患上糖尿病。屆時，該疾病將給美國造成5140億美元的損失，比2010年的成本增長72%。
其他一些國家的糖尿病問題甚至更嚴重。沙烏地阿拉伯大型連鎖藥店Al-Nahdi Medical Company執行長班達爾·哈穆赫表示，如果目前的趨勢繼續下去，到2030年，沙烏地阿拉伯將有50%的人口患上糖尿病。Al-Nahdi公司目前正與喬斯林糖尿病中心合作，其舉措之一是將糖尿病篩查中心引入公共交通站點。
會議的主要主題
糖尿病或糖尿病前期患者的主要護理者是患者本人。首要任務是在飲食和運動方面做出明智的選擇。糖尿病預防和治療工作需要讓做出這些選擇的人們更容易做出健康的選擇，這些決定不是孤立做出的，而是在家庭和社群中做出的。多位發言者表示，正確的選擇需要成為“預設選擇”，無論是在工作場所還是在家中健康飲食、運動還是睡眠。
行為改變應該成為治療計劃的首要步驟。改善飲食和運動習慣比藥物治療更有潛在益處。有助於解決糖尿病的同類習慣也有助於降低一個人患心臟病、癌症、精神疾病和骨質疏鬆症等肌肉骨骼疾病的風險。
人們發現改善健康習慣很難。為了成功，他們通常需要大量支援。這可以來自不同的護理者，除了醫生之外，還包括護士、社工、營養師等。健康指導，尤其是受過培訓的同伴，也可以做出巨大貢獻，社交媒體上的線上聯絡也是如此。
初級保健正在改變，但速度不夠快
許多發言者強調，初級保健醫生在護士和社工等護理團隊其他成員的適當幫助下，應該能夠管理糖尿病和糖尿病前期患者的醫療方面，而無需大量轉診給專科醫生。但是，美國的醫療保健系統使得他們很難做到這一點，並且經常導致初級保健醫生在專科護理並非真正必要時將患者轉診給專科醫生。幾位發言者引用資料稱，大多數糖尿病患者每年只看一到兩次初級保健醫生，每次就診時間約為7到12分鐘，這是因為保險公司的做法。保險公司限制了初級保健醫生在患者身上花費的時間，而醫生會因此獲得補償。
傳統的按服務收費模式根據醫生與患者相處的時間以及進行的檢查或治療向醫生付費。這種方法未能獎勵醫生提供高質量的護理或改善患者的健康結果。坦普爾大學醫學院教授兼阿勒格尼健康網路蘇珊·曼齊表示，目前“在改變付費方式方面正在進行大量試驗”。會議期間，許多討論都集中在電話和影片就診成為提供可補償護理的方式上。《平價醫療法案》鼓勵試驗以質量和結果付費。在一些新方法下，醫生和患者都會因患者健康指標或狀況的可衡量改善而獲得直接現金獎勵。
多位發言者強調，即使初級保健醫生有更多時間，幫助患者做出持久的行為改變也超出了他們的專業領域。他們在醫學院通常很少或根本沒有接受過營養或行為改變方面的培訓。多位發言者明確表示，患者需要學習和實踐新習慣，並獲得醫生以外的來源的幫助。
顛覆初級保健的常用方法
雖然會議小組的大多數參與者表示，從按服務收費模式轉向其他模式既複雜又漸進，但也有少數人不同意。“讓我們停止按服務收費，開始做其他事情，”Iora Health執行長魯希卡·費爾南多普勒說。
Iora Health公司已著手徹底改革傳統的初級保健，部分方法是將會員患者與私人醫生和健康指導配對。費爾南多普勒表示，Iora公司將初級保健的通常5%的資金增加了一倍，並看到了“驚人的結果”。他說，這些結果包括90%的糖尿病患者得到控制，急診室就診次數減少一半，住院率降低40%。
Cornerstone Health Care執行長格蕾絲·埃默森·特雷爾報告稱，她的公司“顛覆了以醫生為中心的模式”和短暫的初級保健就診，重新設計了患者護理和經濟激勵。“如果依從性好的糖尿病患者與健康教練合作，我們將為他們提供免費藥物，”她說，並補充說他們的資料“開始看起來不錯”。
許多發言者表示，《平價醫療法案》(ACA) 的全面實施應該會帶來許多積極的變化。杜克轉化醫學研究所社群與家庭醫學教授米歇爾·J·林表示，如今，可以說美國醫療保健領域“為時已晚、投入過多、最後一刻才是賺錢的時候”。很快，初級保健將獲得更慷慨的補償，質量將得到獎勵。事實上，費爾南多普勒說，“房間裡的大象[是] 我們需要的專科醫生將比現在少得多。”
發言者表示，《平價醫療法案》支援預防醫學。它將授權向護理提供者付款，例如受過培訓的同伴擔任社群健康工作者，這些人過去通常沒有資格獲得保險報銷。事實證明，這些型別的工作人員尤其能夠幫助患者在低收入地區改變生活方式，這些地區居住著大量非洲裔或西班牙裔居民，他們特別容易受到糖尿病流行的打擊。這些受過培訓的、背景與患者相似的社群居民，通常能夠建立信任、持續、親身的關係，而這並非臨床醫生的工作職責。
“健康大使”發揮巨大作用
奧薩吉·埃貝科齊恩負責運營惠蒂爾街健康中心，這是一個位于波士頓的“綜合健康和社會服務中心”，他看到了受過培訓的同伴的價值。在波士頓的低收入社群羅克斯伯裡，50%的居民是非洲裔，5%是西班牙裔，糖尿病發病率是波士頓整體發病率的兩倍。這種健康差距很常見。糖尿病不成比例地侵襲少數族裔以及那些收入或教育資源不多的人。
埃貝科齊恩的團隊招募了當地患有2型糖尿病的婦女，並將她們培訓為“健康大使”，透過講述自己的故事來接觸鄰居。“我們的一位健康大使減掉了80磅。另一位失去了因糖尿病去世的母親。還有一位過去認為急診室醫生是她的初級保健醫生，”埃貝科齊恩說。惠蒂爾還組織了一種新鮮食品流動車，名為“新鮮卡車流動食品市場”。
健康大使有時會幫助他們的鄰居學習購買和烹飪營養食品。有時他們會陪同他們去看醫生。幾位發言者表示，在有色人種居民可能對醫療專業人員感到非常警惕的地區，這些努力可能具有特殊的意義。“值得信賴的聲音是最有效的信使，”非營利組織Enroll America總裁安妮·菲利皮克說，該組織旨在幫助美國人透過新的交易市場註冊保險。
Enroll America，這是一個旨在幫助美國人透過新的交易市場註冊保險的非營利組織。
食物和運動勝過藥物
在會議參與者中進行的一項即時調查中，77%的人表示，糖尿病患者的治療應強調在工作場所和家中健康飲食以及充足的運動作為首要措施，然後再考慮藥物治療。第二天早上，約125,000名醫生的線上社群Sermo的代表向該小組報告說，Sermo醫生就同一問題進行的調查也達成了共識。
對於WW Kellogg基金會專案戰略副總裁蓋爾·克里斯托弗來說，“食物是糖尿病的關鍵因素。”她補充說，“個人的自我認知以及他們與食物的關係”也非常重要。然而，由於食物荒漠如此普遍，人們常常缺乏獲得健康、負擔得起的食物的途徑。正如許多發言者所稱，在我們的“致胖食物環境”中長大，即使是那些可以獲得有益健康食物的人，也常常缺乏購買和準備健康膳食的知識、技能和支援。
肥胖是一種社會疾病嗎？
人們通常難以改變自己的生活方式，並且經常需要大量支援。所涉及的行為幾乎總是社會行為，反映了家庭和社群的影響。百時美施貴寶公司“共同抗擊糖尿病”倡議主任帕特里夏·多伊科斯呼籲對糖尿病進行“徹底反思”，並問道：“糖尿病是一種社會疾病嗎？”
正如幾位發言者指出的那樣，在形成新習慣的過程中，許多糖尿病或糖尿病前期患者在被診斷出患有糖尿病之前就存在精神健康問題。對於另一些人來說，診斷可能會引發包括抑鬱症在內的精神健康問題。“初級保健在行為健康真正融合的地方最有效，而不是平行運作，”俄勒岡州衛生局局長布魯斯·戈德堡醫學博士說。麗莎·惠特莫爾表示贊同：她說她的組織馬薩諸塞州藍十字藍盾公司要求每支糖尿病護理團隊都必須有臨床社工。
為了養成和保持新行為，糖尿病或糖尿病前期患者通常需要大量的外部強化。有些人會在YMCA等實體機構找到這種強化，YMCA現在深入參與糖尿病預防。在CDC和UnitedHealth Group的資助下，YMCA已在24個州推出了一項為期一年、循證的糖尿病預防計劃。約翰·安德森表示，該計劃每人費用不到300美元。
在YMCA，參與者參加16次每週課程，學習圍繞食物和運動的行為改變策略，然後是每月課程。如果參與者達到體重減輕5-7%的目標（研究表明，這一水平可以防止糖尿病前期患者發展為糖尿病），YMCA將獲得額外付款。“體重減輕5-7%在預防[糖尿病前期患者]轉化為糖尿病方面取得了驚人的效果，”湯姆·博雷加德說。他擔任
UnitedHealth醫療改革和現代化中心的執行主任。博雷加德指出，30家大型僱主正在引導感興趣的員工參加YMCA的計劃，並表示“我們無法獨自做到這一點。”
幾位發言者表示，女性傾向於參加面對面的課程，而男性則覺得吸引力較小。對於男性和那些無法或不願參加課程的人來說，線上社群和數字工具可能更有效。當然，許多人會同時獲得這兩種型別的支援。
各種技術放大了患者的力量
幾位發言者描述了正在進行的複雜的技術專案，旨在增強患者更好地自我護理的能力。其中一項工作是來自麻省理工學院媒體實驗室的CollaboRhythm，其目標是讓患者在醫生、健康指導、親戚和朋友的幫助下主導疾病管理。患者可以在自己的裝置上輕鬆訪問所有相關資料，並獲得來自指導的頻繁、詳細的建議。他們最初是學習如何管理自己糖尿病的“學徒”，並晉升為可以指導其他患者的“大師”。
電視也開始參與其中。博雷加德報告說，UnitedHealth的醫療改革和現代化中心與康卡斯特合作開展了一個名為
Project Not Me的研究專案，該專案包括讓參與者觀看一個有趣的、具有教育意義的真人秀節目。該真人秀節目可在研究參與者點播觀看，共有16集，與YMCA計劃中人們的經歷相似。該節目以六位有吸引力的糖尿病前期患者為主角，他們年齡、性別和種族各異，並與一位友好的健康指導合作。
“平均每位參與者觀看了每集1.4次，我們知道其他親戚也和他們一起觀看，”博雷加德說。他將該節目的影響描述為“顯著的”，稱參與者減掉的體重“複製了”在實體YMCA參與者所經歷的體重減輕。“觀眾真的與節目中的人物產生共鳴，”他說，並補充說該節目獲得了艾美獎。
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關於作者：米莉·道森，MS，MPH，是Smart Healthy Food（www.smarthealthyfood.com）的創始人。她的文章曾發表在《Woman’s Day》和《Yoga Journal》等雜誌上。她還曾為美國肺臟協會和健康促進中心等協會和非營利組織撰稿。她對待良好飲食的方法是，利用食品公司用來向我們推銷垃圾食品的所有研究，並將其顛倒過來，以幫助我們吃得健康。