本文發表在《大眾科學》的前部落格網路中，反映了作者的觀點，不一定代表《大眾科學》的觀點
今天，我將在我的學校史蒂文斯理工學院做一個題為“癌症產業：炒作與現實”的演講。本次演講的重點是美國癌症醫學的嚴峻現實與癌症產業及其媒體推手所做的樂觀宣告之間的巨大差距。以下是我計劃在演講中提出的要點，這些要點擴充套件了我在之前的文章中提出的觀點。——約翰·霍根
大問題、大生意、大炒作
首先，介紹一些基本事實，以說明問題的規模。癌症是美國第二大致命疾病，僅次於心臟病。2018年，美國有超過170萬人被診斷出患有癌症，超過60萬人死亡。目前有超過1500萬美國癌症倖存者仍然健在。根據美國國家癌症研究所的資料，幾乎十分之四的人在一生中會被診斷出患有癌症。
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癌症催生了一個龐大的產業綜合體，涉及政府機構、製藥和生物醫學公司、醫院和診所、大學、專業協會、非營利基金會和媒體。癌症護理的成本在過去十年中飆升了 40%，從 2010 年的 1250 億美元增加到2020 年的 1750 億美元（預計）。
研究經費也大幅增加。美國國家癌症研究所是一個成立於 1937 年的聯邦機構，現在的預算總額超過 60 億美元/年。這只是非營利基金會（每年 60 億美元，根據 2019 年的研究）、私營公司和其他政府機構在研究上花費的總額的一小部分。自理查德·尼克松在 1971 年宣佈“向癌症宣戰”以來，研究支出總額已超過 2500 億美元，根據 2016 年的估計。
癌症產業的支持者聲稱，在研究、測試和治療方面的投資已經取得了“令人難以置信的進步”，並“避免了數百萬癌症死亡”，正如美國癌症協會的首頁（一家接受生物醫學公司資金的非營利組織）所說的那樣。2016 年的一項研究發現，癌症專家和媒體經常使用“突破”、“改變遊戲規則”、“奇蹟”、“治癒”、“本壘打”、“革命性”、“變革性”、“救命” 、“開創性”和“奇蹟”等詞語來描述新的治療方法。
美國有 1200 多家獲得認證的癌症中心。根據2018 年的一項研究，他們在 2014 年花費了 1.73 億美元用於面向公眾的電視和雜誌廣告，而 48 家最大支出者中的 43 家“透過使用有力的證詞，以欺騙性的方式宣傳不典型的患者體驗”。2014 年的一項研究得出結論，癌症中心“經常透過引發希望和恐懼的情感訴求來宣傳癌症治療，而很少提供有關風險、益處、成本或保險可用性的資訊”。
除了禁菸努力外，90 年後幾乎沒有淨進展
炒作背後的現實是什麼？哥倫比亞大學的腫瘤學家阿茲拉·拉紮在她 2019 年的書《第一個細胞：追逐癌症直到最後的代價》中聲稱，“沒有人贏得抗癌戰爭”。關於進展的主張“大多是炒作，是過去半個世紀以來同樣的自命不凡的聲音發出的同樣的言辭”。拉扎指出，試驗已經為兒童癌症以及血液、骨髓和淋巴系統的特定癌症帶來了改進的治療方法。但這些成功案例（涉及不常見的癌症）是“一連串失敗”中的例外。
衡量抗癌進展的最佳方法是檢視死亡率，即每年每單位人口死於癌症的人數。患癌症的風險隨著年齡的增長而增加。（儘管兒童癌症受到很多關注，但 20 歲以下的美國人佔美國所有癌症死亡人數的不到 0.3%。）因此，隨著人口的平均壽命增長（由於在對抗心臟和呼吸系統疾病、傳染病等方面的進步），癌症死亡率也會隨之增長。因此，為了計算死亡率隨時間變化的趨勢，研究人員會調整人口老齡化因素。
透過這種調整（請記住，這使得癌症醫學看起來更有利），自1991 年以來，死亡率下降了近 30%。根據癌症產業支持者的說法，這一趨勢表明在研究、測試和治療方面的投資已經獲得了回報。支持者經常沒有提到的是，癌症死亡率最近的下降是在至少 60 年的上升之後才出現的。目前美國所有癌症的年齡調整後死亡率為每 10 萬人 152.4 人死亡，略低於 1930 年的水平，根據最近的分析。
癌症死亡人數的上升和下降與吸菸人數的上升和下降相吻合，滯後了大約二十年。根據非營利網站Our World in Data的資料，1930 年至 1970 年代初，美國的香菸消費量增加了一倍以上，此後穩步下降。吸菸會增加患多種癌症的風險，但尤其是肺癌，肺癌是目前最大的殺手，導致的死亡人數超過結腸癌、乳腺癌和前列腺癌的總和。
在過去二十年中，肺癌死亡率有所下降，但仍然高於 1960 年代的水平，尤其是在女性中，根據Our World in Data的資料。2006 年的一項分析得出結論，如果沒有減少吸菸，“自 1990 年代初以來，男性或女性的總體癌症死亡率幾乎不會下降。”
新療法帶來小益處、大成本
研究已將癌症與許多內部和外部因素聯絡起來，尤其是致癌基因、激素、病毒、致癌物（例如香菸中的致癌物）以及隨機的細胞複製錯誤，或“運氣不好”。但是，除了吸菸/癌症聯絡（導致有效的禁菸措施）這一顯著例外外，這些知識尚未轉化為顯著改善的預防措施或治療方法。臨床癌症試驗“與其他治療領域相比，失敗率最高”，根據 2012 年的一篇論文。
製藥公司不斷將新藥推向市場。但是一項研究發現，2004 年至 2014 年間獲得 FDA 批准的 72 種新的抗癌藥物平均延長了 2.1 個月的生存期。2017 年的一份報告得出結論，“大多數癌症藥物的批准尚未顯示出或並未改善臨床相關的終點”，包括生存期和生活質量。作者擔心“FDA 可能正在批准許多昂貴且有毒的藥物，而這些藥物並未改善總體生存期”。
癌症治療的成本遠遠超過通貨膨脹率，據估計，新藥的平均成本超過 100,000 美元/年。患者最終承擔了很大一部分費用。據一項估計，超過 40% 的被診斷出患有癌症的人會在 2 年內失去畢生積蓄。
免疫療法旨在刺激對癌症的免疫反應，引起了極大的興奮。兩位研究人員因在免疫療法方面的工作獲得了 2018 年的諾貝爾獎，一本新書《突破：免疫療法和治癒癌症的競賽》聲稱，它們代表了“我們對癌症以及如何戰勝癌症的理解的革命性發現”。
根據Stat News 2018 年的一份報告，製藥公司積極推銷免疫療法，患者“正在努力嘗試，即使幾乎沒有證據表明這些藥物對他們的特定癌症有效”。2017 年腫瘤學家 Nathan Gay 和 Vinay Prasad 的一項分析估計，只有不到 10% 的癌症患者可以從免疫療法中受益，而這還是“最佳情況”。
免疫療法會引發嚴重的副作用，而且價格也非常昂貴，每年花費數十萬美元，腫瘤學家 Siddhartha Mukherjee，《萬病之王》的作者，這是一部關於癌症暢銷的歷史，在去年的紐約客報道中。“隨後的住院治療和支援性護理可能會使總成本達到 100 萬美元或更多，”他寫道。“如果廣泛使用，免疫療法‘可能會使美國醫療保健系統破產’。”
測試導致過度診斷和過度治療
在名人聲稱測試挽救了他們的生命的幫助下，癌症產業已經使公眾相信癌症篩查是有益的。我們越早檢測到癌細胞，治療成功的可能性就越大。對嗎？錯了。過去十年最重要的發現之一是，許多人都有癌細胞或癌前細胞，如果放任不管，永遠不會危害他們的健康。屍檢顯示，許多死於無關原因的人都帶有癌組織。
測試無法可靠地區分有害和無害的癌症。因此，廣泛的測試導致了廣泛的過度診斷，即標記無害的癌細胞。過度診斷反過來又會導致不必要的化療、放療和手術。內科醫生吉爾伯特·韋爾奇 (Gilbert Welch) 於 2011 年出版了《過度診斷：為了追求健康而使人生病》一書，幫助揭示了過度診斷，他最近稱其為“我們對早期檢測的非理性狂熱的不幸副作用。”過度診斷比假陽性更隱蔽，假陽性是指測試錯誤地表明存在癌症。活檢可以推翻假陽性，但不能推翻過度診斷。
乳房 X 光檢查和前列腺特異性抗原 (PSA) 測試導致乳腺癌和前列腺癌的過度診斷和過度治療率特別高。2013 年 Cochrane 協作組織（一個評估醫療程式的國際專家協會）的薈萃分析估計，如果 2,000 名女性在 10 年內進行乳房 X 光檢查，則透過陽性診斷將挽救一名女性的生命。同時，10 名健康女性將接受不必要的治療，並且超過 200 名“將因假陽性結果而經歷多年的重要心理困擾，包括焦慮和不確定性”。
另一家非營利醫療機構 theNNT.com，已經闡明瞭這些資料背後令人不安的含義。（NNT 代表“需要治療的人數”，指的是為了使一個人受益而必須接受治療的人數。理想情況下，這個數字是 1。）NNT 指出，一些被過度診斷的女性可能會“因化療和大型手術等侵略性療法而死亡”。因此，篩查帶來的任何好處都“會被過度診斷和假陽性造成的致命傷害所抵消”。乳腺癌專家邁克爾·鮑姆（Michael Baum）曾幫助建立了英國的乳腺癌篩查計劃，他一直主張放棄此類計劃，他認為這些計劃可能縮短的壽命比延長的壽命還多。
至於 PSA 檢測，一個聯邦醫療專家小組估計，在 55 至 69 歲之間接受 13 年檢測的 1000 名男性中，可能有 1.3 人避免死亡。但是，對於每一個生命得到延長的男性來說，更多的人會經歷“假陽性結果，需要進行額外檢查和可能的 前列腺活檢；過度診斷和過度治療；以及治療併發症，例如大小便失禁和勃起功能障礙”。該工作組在 2017 年的一項分析中估計，有益的 PSA 檢測與假陽性和過度診斷的比率高達 1/240。
考科藍協作組織在 2013 年的一項薈萃分析中發現，PSA 檢測“對降低死亡率沒有顯著影響”。NNT 表示：“對所有男性進行 PSA 檢測的常規篩查策略會導致干預措施無法挽救生命，反而可能會造成傷害。” 前列腺特異性抗原的發現者、病理學家理查德·阿布林（Richard Ablin）稱 PSA 檢測為“以利潤為驅動的公共衛生災難”。
全因死亡率與特定死亡率以及“扭曲資料”
對特定癌症進行檢測的研究通常會關注歸因於該癌症的死亡率。因此，如果接受乳房 X 光檢查的女性死於乳腺癌的機率低於未接受乳房 X 光檢查的女性，則認為乳房 X 光檢查有效。這種方法可能會誇大檢測的好處，因為它可能會忽略直接或間接由診斷引起的死亡。畢竟，手術、化療和放療可能會產生災難性的醫源性影響，包括心臟病、機會性感染、其他形式的癌症和自殺。
因此，一些研究會測量“全因”死亡率。流行病學家約翰·約阿尼迪斯（John Ioannidis，因揭露科學可重複性危機而聞名）等人進行的 2015 年薈萃分析發現，對於無症狀患者，乳腺癌、前列腺癌、結腸癌、肺癌、宮頸癌、口腔癌或卵巢癌的檢測沒有降低全因死亡率。
在《歐洲臨床研究雜誌》最近的一篇社論中，約阿尼迪斯和四位合著者認為，癌症篩查（尤其是乳房 X 光檢查和 PSA 檢測）弊大於利，應予以放棄。他們預計這一提議會遭到“強烈反對”。他們指出，篩查“是一項大生意：更多的篩查意味著更多的患者，更多的診斷和臨床部門的臨床收入，以及更多需要護理和隨訪的倖存者。”
癌症支持者通常會指出生存率的提高，即從診斷到死亡的時間長度。由於更廣泛和更高解析度的檢測，可以更早地發現癌症，因此某些癌症的生存率確實有所提高。但是，正如2015 年的一項分析所指出的那樣，一般來說，人們不會因早期發現而延長壽命。他們只是帶著癌症的診斷活得更久，並承受所有有害的情感、經濟和生理後果。
使用生存率來宣傳檢測是乳房 X 光檢查的批評者所說的“扭曲資料以使其承認人們已知的事實”的一個例子。關於篩查的資料實際上表明，數百萬男性和女性不必要地忍受了癌症診斷和治療的創傷。我認為這是一個令人髮指的醫療事故。
癌症行業的腐敗
美國在醫療保健方面採取的積極進取的態度在普通醫學和特別是癌症醫學方面都行不通。美國在醫療保健（包括癌症護理）方面的人均支出遠高於任何其他國家，但更高的支出並未延長壽命。事實恰恰相反。根據2015 年的一項研究，在癌症護理方面的支出遠低於美國的歐洲，癌症死亡率較低。根據我們的世界資料，墨西哥、義大利和巴西等國家也是如此。
美國的方式助長了腐敗。根據腫瘤學家維奈·普拉薩德（Vinay Prasad）在《Stat News》上發表的 2019 年的一篇文章，許多癌症專家接受他們所開藥物的公司的付款。普拉薩德認為，這種做法“導致我們慶祝邊緣藥物，好像它們是改變遊戲規則的藥物一樣”。“它導致專家忽視或淡化癌症臨床試驗中的缺陷和不足。它使醫生對癌症藥物的驚人價格保持沉默。”
去年，《紐約時報》和《ProPublica》報道，斯隆凱特琳癌症中心的最高官員“屢次違反關於財務利益衝突的政策，助長了一種利潤似乎優先於研究和患者護理的文化。”斯隆凱特琳的首席醫療官何塞·巴塞爾加（Jose Baselga）“未能在醫學期刊的數十篇文章中披露來自制藥和醫療保健公司的數百萬美元付款。”巴塞爾加離開斯隆凱特琳，成為製藥公司阿斯利康的癌症研究負責人。
腫瘤學家渴望產生可貨幣化的研究成果，這可能會損害其研究的質量。2012 年對 53 項“里程碑式”癌症研究的調查發現，只有 6 項可以重複進行。所謂的可重複性專案：癌症生物學已經審查了 14 項最近被高度引用的研究，並且只確認了 5 項沒有異議。
解決方案：溫和的癌症醫學？
那麼，解決所有這些問題的方案是什麼？一些醫療保健專家支援“保守醫學”作為降低醫療保健成本和改善結果的一種方式。在去年出版的宣言《成為一名醫療保守派的理由》中，四位醫生（包括前面提到的維奈·普拉薩德）敦促同事認識到人體“固有的自愈特性”，並承認“臨床醫生對結果的影響有多小”。因此，醫生將保護自己“免受我們最大的敵人——傲慢的侵害”。
作者強調，醫療保守派樂於採用新的療法，“當益處明確且證據確鑿且無偏見時”，但許多所謂的進步“充其量只能提供微薄的好處”。正如我所設想的那樣，保守的癌症醫學將減少檢測、治療、恐慌、軍事風格的言辭和炒作。它將認識到醫學的侷限性，並且它將遵守希波克拉底誓言：首先，不造成傷害。
醫生無法獨自實現向保守癌症醫學的轉變。我們消費者必須幫助他們。我們必須認識到醫學的侷限性和我們身體的自愈能力。我們必須抵制充其量只有微薄好處的檢測和治療。我們可能永遠無法治癒癌症，癌症源於我們複雜的生物學與熵（所有系統向無序發展的趨勢）的碰撞。但是，如果我們能控制住我們的恐懼和貪婪，我們的癌症護理肯定會得到改善。
最後說明：我想感謝我上面引用的專家——約翰·約阿尼迪斯、悉達多·穆克吉、維奈·普拉薩德、阿茲拉·拉扎和吉爾伯特·韋爾奇——以及考科藍協作組織和theNNT.com，他們對癌症醫學進行了坦率、勇敢的評估。像這些人及其團體代表了我們醫療改革的最佳希望。我們只需要傾聽他們。
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