本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
多年來，我一直在抱怨醫學的缺陷，尤其是在精神疾病和癌症方面。但與劍橋大學科學哲學家雅各布·斯特根加的抱怨相比，我的抱怨就顯得溫和了。
斯特根加在牛津大學出版社出版的《醫學虛無主義》一書中，對醫學提出了毀滅性的批判。他認為，大多數治療方法效果不佳，許多治療方法弊大於利。因此，我們應該“對醫療干預措施缺乏信心”，並更加謹慎地使用它們。這就是斯特根加所說的醫學虛無主義。我從經濟學家拉斯·羅伯茨那裡瞭解到了《醫學虛無主義》，他最近在熱門播客EconTalk上採訪了斯特根加。
斯特根加指出，對醫學的懷疑態度，有時被稱為“治療虛無主義”，曾經很普遍，甚至在醫生中也是如此。1860年，哈佛醫學院院長奧利弗·溫德爾·霍姆斯寫道，“如果現在使用的全部藥物可以沉入海底，這對人類來說會更好——對魚類來說會更糟。”
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隨著麻醉、無菌外科技術、疫苗和真正有效的治療方法（尤其是針對傳染病的抗生素和針對糖尿病的胰島素）的出現，這種憤世嫉俗的態度逐漸消退。斯特根加將後兩者稱為“神奇子彈”，這個詞是由醫生/化學家保羅·埃爾利希創造的，用來描述那些針對疾病病因，而不破壞身體健康功能的治療方法。
研究人員一直在努力尋找更多的神奇子彈，但它們仍然很少見。例如，伊馬替尼，商品名格列衛，是“一種特別有效的治療方法”，用於治療一種型別的白血病，斯特根加說。但格列衛有“嚴重的副作用，包括噁心、頭痛、嚴重的心力衰竭和兒童生長遲緩”。
大多數其他形式的癌症，以及心臟病、帕金森病、阿爾茨海默病、關節炎、精神分裂症和躁鬱症，都缺乏治癒方法或可靠的治療方法。斯特根加寫道，許多“廣泛使用”的藥物“幾乎無效，並且有很多有害的副作用”。例子包括用於高膽固醇、高血壓、二型糖尿病和抑鬱症的藥物。
斯特根加警告讀者，不要在沒有醫療監督的情況下停止服用處方藥，因為突然停止可能會有風險。但斯特根加認為，如果我們減少治療的頻率，我們的健康狀況將會改善，成本也會降低。正如希波克拉底曾經說過的那樣，“無為也是一種好的療法。”
斯特根加預料到有人會反對這一論點，他強調自己並非反科學或反醫學。恰恰相反。他的目標是改進醫學，使其與嚴謹的研究實際揭示的治療方法的利弊相一致。他的論點不應使“替代”醫學的倡導者感到鼓舞，因為與主流醫學相比，替代醫學的經驗依據更少。他寫道
如果發生嚴重事故，我最想去的地方是重症監護室。對於頭痛，阿司匹林；對於許多感染，抗生素；對於一些糖尿病患者，胰島素——確實有一些非常神奇的醫療干預措施，其中許多是在七十到九十年前發現的。然而，根據大多數醫學消費指標——患者人數、資金數額、處方數量——最常用的干預措施，尤其是近幾十年推出的干預措施，為醫學虛無主義提供了令人信服的理由。
以下是關鍵點
醫學研究傾向於積極結果。斯特根加的書的核心是他對臨床試驗的批判。每個人都想要積極的結果。患者渴望被治癒，並且容易產生安慰劑效應。期刊渴望發表好的醫療新聞，期刊和大眾媒體會宣傳它，公眾也會閱讀它。研究人員可以透過證明某種治療方法有效來獲得資助、榮譽和終身職位。
最重要的是，生物醫藥公司是研究的主要贊助商，它們可以從一種獲得批准的藥物中賺取數十億美元，比如百憂解。斯坦福大學統計學家約翰·約安尼迪斯揭露了科學文獻中的缺陷，斯特根加多次引用了他的觀點，他認為醫學研究中“利益衝突比比皆是”。約安尼迪斯在2016年直言不諱地斷言，大多數臨床研究“沒有用”，這意味著它對“健康和疾病結果沒有影響”。
隨機對照試驗是醫學研究的黃金標準，旨在最大限度地減少偏差。通常，受試者被隨機分為兩組，一組接受潛在的治療，另一組接受安慰劑。研究人員和受試者都是“盲法”，這意味著他們不知道誰在接受藥物或安慰劑。
但正如斯特根加指出的那樣，研究人員在設計、實施和解釋試驗時必須做出許多判斷。因此，隨機對照試驗遠沒有看起來那麼嚴格和客觀，而是更“可塑”，或者更容易被操縱。薈萃分析也是如此，薈萃分析評估來自多個試驗的資料。
這種可塑性解釋了為什麼不同試驗的結果差異很大，以及為什麼行業贊助的研究比獨立調查更有可能顯示出益處。行業相關的研究人員進行的抗抑鬱藥薈萃分析提到負面影響的可能性降低了22倍，而獨立分析則不然。另一項分析顯示，公司贊助的高血壓治療比較研究更有可能偏袒贊助商的治療方法，而不是其他替代方法，可能性高出35倍。
更嚴格的研究顯示益處更少。渴望獲得積極結果的研究人員可能會進行p值操縱，這涉及到在研究之後制定假設並尋找資料來支援它們。p值操縱是一種選擇性採摘的形式，它允許研究人員將重要性歸因於可能是隨機相關的因素。防止p值操縱的一種方法是讓研究人員預先註冊研究，並提前詳細說明假設和方法。
2015年的一項研究比較了預先註冊對聯邦資助的心臟病干預試驗的影響。在2000年之前進行的試驗中，當時預先註冊開始生效，57%的試驗顯示干預措施有益處，而之後的試驗中只有8%顯示有益處，之後的試驗也減少了行業投入，增加了獨立研究人員的投入。斯特根加指出，平均而言，2000年後的干預措施“沒有幫助”。
由獨立研究人員組成的、具有高證據標準的Cochrane協作組織進行的薈萃分析報告積極結果的可能性比其他團體的薈萃分析低一半。斯特根加說，這些研究令人不安的含義是，“醫學中更好的研究方法導致對有效性的估計降低。”總的來說，這一點值得強調，醫學治療研究的嚴謹性與它發現的益處成反比。
藥物的有害影響被低估了。斯特根加指責美國食品藥品監督管理局 (FDA)與行業聯絡密切，在批准藥物時設定的門檻過低。他引用了一位資深 FDA 流行病學家的抱怨，該機構“一直高估了其批准和拒絕的藥物的益處，淡化或忽視了安全問題。”
研究普遍低估了不良反應。初步的“安全性”試驗幾乎總是未發表，許多後來顯示出很大程度上是負面影響的試驗也是如此。此外，已發表的研究通常不提供關於因藥物不良反應而退出研究的患者的資料。藥物的有害影響通常在監管機構批准後才被曝光。一項研究發現，批准後監測中危害被低估了 94%。
最近在批准後撤回的藥物包括（這些是通用名稱，請在谷歌上搜索商品名）伐地考昔、芬氟拉明、加替沙星和羅非昔布。儘管安全問題日益嚴重，但仍留在市場上的藥物包括塞來昔布、阿侖膦酸、利培酮、奧氮平和羅格列酮。
最後一種藥物，以商品名文迪雅銷售，用於治療二型糖尿病，在早期研究中增加了患心臟病和死亡的風險。製造商聲稱，一項新的試驗表明風險大大降低，但斯特根加認為，該試驗排除了最有可能發生不良反應的受試者。
醫療保健提供者從事“疾病兜售”。斯特根加指責醫生和製藥公司透過發明疾病和將常見疾病病理化來擴大市場。他稱這種做法為“疾病兜售”。可疑的疾病包括不寧腿綜合徵、勃起功能障礙、經前焦慮症、口臭、男性禿頂、注意力缺陷多動障礙、骨質疏鬆症和社交焦慮症。
斯特根加指出，FDA 最近在所謂的患者權益倡導團體“扳平比分”的積極遊說後，批准了氟班色林用於治療“女性性功能障礙”。該團體指責 FDA 存在“性別偏見”，因為它“批准了治療勃起功能障礙的藥物，但尚未批准治療女性性慾的藥物”。據報道，遊說活動由氟班色林的製造商組織和資助，薈萃分析表明，氟班色林具有邊際效益和顯著的不良反應。
同樣，醫生們不斷地在新的群體中“發現”疾病。一個特別令人不安的例子是嬰兒精神疾病的診斷。《紐約時報》報道，2014 年，醫生為兩歲及更小的嬰兒開了 83,000 張抗抑鬱藥處方和近 20,000 張抗精神病藥物處方。
篩查不能挽救生命。雖然斯特根加關注治療方法，但他也不贊成檢查。預防保健的一個主要內容是對無症狀人群進行疾病篩查，以便早期診斷並獲得更好的結果。不幸的是，斯特根加寫道，篩查可能導致“假陽性診斷、過度診斷和過度治療”。（過度診斷是指檢查檢測到小腫瘤或其他異常，如果置之不理，永遠不會造成傷害。）
大多數對篩查的評估都檢查了針對某種疾病的檢查——例如乳房X光檢查或PSA前列腺癌檢查——與未經檢查的對照組相比，是否降低了該疾病的死亡率。雖然這種針對特定疾病的方法似乎合理，但它可能會透過錯誤地排除因疾病、治療或檢查（例如結腸鏡檢查引起的結腸穿孔）導致的死亡，而不適當地偏袒檢查。因此，一些研究人員認為，應該透過計算篩查組和未篩查組的所有死亡人數（無論指定的病因是什麼）來評估檢查。
2015年的一項綜述檢查了針對四種主要殺手（癌症、心臟病、糖尿病和呼吸系統疾病）的常用檢查。該研究發現，很少有篩查方法能降低特定疾病的死亡率，而且沒有一種方法能降低全因死亡率。作者得出結論，“需要謹慎地緩和對篩查在降低死亡率方面的重大益處的期望。”
現代醫學被高估了。斯特根加認為，現代醫學在提高平均壽命方面獲得了過多的讚譽。他引用了學者/醫生托馬斯·麥基翁在 1970 年代彙編的證據，即壽命的延長與其說是疫苗、抗生素和其他醫學進步的結果，不如說是生活水平、營養、水處理和衛生條件的改善。
儘管受到批評，麥基翁的工作仍然具有影響力。此外，醫療保健提供者經常違反希波克拉底“不傷害”的誓言。2013年的一項研究估計，美國每年發生超過 400,000 例“可預防的醫院引起的死亡”，多達 800 萬患者遭受“嚴重傷害”。
斯特根加承認，“醫學虛無主義”聽起來很可怕。有些讀者可能更喜歡他更樂觀的措辭“溫和醫學”，它呼籲減少對治癒的強調，更多地關注護理，包括疼痛管理（儘管當前的阿片類藥物流行病表明，疼痛管理也存在風險）。一些主張減少治療的醫生稱自己為“醫學保守主義者”。
但我喜歡“醫學虛無主義”，因為它刺痛人心。它給了醫療保健提供者和消費者一記急需的耳光，我們需要這記耳光來喚醒我們，讓我們擺脫對糟糕現狀的接受。如果更多的人接受醫學的侷限性並採取相應的行動，我們的健康肯定會改善，我們的成本也會直線下降。
斯特根加的書並非完美無缺。他有點重複，並且過分喜歡貝葉斯分析。（在我看來，他的貝葉斯計算只是證實了一個常識性的結論，即我們應該警惕在長期失敗的領域中所謂的突破。）他對醫學在某些進步（尤其是疫苗）方面的功勞有點吝嗇。
和EconTalk的拉斯·羅伯茨一樣，我希望斯特根加能更多地關注癌症治療，這方面我最近一直很關注。斯特根加會建議被診斷出患有乳腺癌或前列腺癌的朋友放棄治療嗎？他自己會放棄治療嗎？（我計劃在後續文章中介紹他對這些問題和其他問題的回答。）
儘管如此，我還是要為斯特根加的重要、及時、勇敢的書鼓掌。它補充了其他對醫學的嚴厲批評，例如吉爾伯特·韋爾奇的《少即是多：醫學如何迷失方向，以及如何在恢復健康的同時節省資金》、瑪西婭·安吉爾的《製藥業真相》、本·戈爾達克的《壞藥》、伊麗莎白·羅森塔爾的《美國式疾病》和羅伯特·惠特克的《流行病剖析》。我希望《醫學虛無主義》能得到廣泛的閱讀和討論，並有助於在醫療實踐、研究和溝通方面帶來改革，這些改革是我們迫切需要的。
延伸閱讀:
請參閱我的後續文章，“精神病學可以自我治癒嗎？”
如需醫療專家對治療方法的客觀評估，請訪問Cochrane協作組織（最近因創始人之一被驅逐而陷入動盪）、The NNT（代表“治療所需人數”，即必須接受治療才能使一個人受益的人數）和Rxisk.org（也提供患者關於藥物效果的報告）的網站。