本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點。
近期，減肥研究成為了新聞頭條，這讓我好奇我的朋友加里·陶布斯在做什麼。在過去的十幾年裡，陶布斯從一名普通的記者轉變為膳食科學領域的主要人物，他幫助為研究籌集了數百萬美元。在《好卡路里，壞卡路里》（2007年）、《我們為什麼會變胖》（2010年）和無數篇文章中，他認為碳水化合物，尤其是精製穀物和糖，比脂肪本身或食物的純粹數量更讓我們發胖。
我在2011年的一篇文章中表達了對陶布斯假設的懷疑。(另請參閱我在Bloggingheads.tv上與他的聊天。) 2012年，我報道說陶布斯共同創立了一個非營利組織“營養科學倡議”，簡稱NuSI，以對包括他推薦的飲食在內的不同飲食進行嚴格測試。我給陶布斯發了郵件，問了他幾個問題。
霍根：NuSI資助的研究進展如何？
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陶布斯：在我們的第一次籌款活動中，我們籌集了大約4000萬美元，用於資助三項正在進行的研究。其中一項是試點研究——最近在《連線》雜誌的一篇文章中有所描述——其主要目的是收集必要的初步資料，並測試全面試驗的方法，這將是對肥胖和體重調節競爭性假設的嚴格檢驗，你和我過去曾討論過這些假設。參與該試點研究的研究人員目前正在整理積累的資料並進行必要的分析。他們也開始設計全面試驗的過程。在另外兩項試驗中，斯坦福大學的研究已經完成了三分之二的受試者，波士頓兒童醫院的研究剛剛啟動。我們也在與研究人員會面，以設計我們將資助的下一組試驗，並且我們正在與慈善家和慈善基金會會面，以籌集必要的資金。我們的計劃雄心勃勃，明年應該讓我們對是否能夠獲得必要的支援以實現這一切有一個合理的認識。
我剛剛重讀了您2011年的部落格文章，這促使我在回答您的其他問題之前補充一點。在您的文章中，您忽略了我在我的兩本關於營養科學的書中所努力表達的觀點，這對於理解營養科學倡議的目標和目的也至關重要。重點不是阿特金斯飲食是否是一種健康飲食，或者它是否是肥胖、超重和糖尿病患者的最佳飲食干預措施——儘管這是一個需要回答的問題。重點是確定肥胖和糖尿病流行的飲食誘因。是什麼讓我們變胖？是什麼讓我們患上糖尿病？是什麼導致與肥胖和糖尿病相關的慢性疾病？
我們知道我們的飲食和/或生活方式發生了一些變化，導致肥胖和糖尿病的患病率急劇增加。傳統的觀點認為，肥胖是一種能量平衡失調，我們在過去五十年裡變得越來越胖，僅僅是因為我們比以往任何時候都吃得更多，運動得更少。因此，這是肥胖和肥胖流行的原因，然後是肥胖或至少變胖導致了糖尿病的流行。我的書認為，一個更可能的嫌疑人，一個可能應該是零假設的替代假設是，肥胖和糖尿病患病率的急劇增加是由飲食質量的變化引起的——特別是，容易消化的碳水化合物和糖的攝入量增加。糖，特別是——蔗糖和高果糖玉米糖漿——是關鍵，正如我在2011年《紐約時報雜誌》的這篇文章中所論證的那樣。這可以簡單地解釋為什麼食用高碳水化合物飲食的亞洲人口一直保持相對苗條和健康，至少直到最近。他們的飲食中糖分極少。
透過將問題集中在阿特金斯和奧尼什飲食、素食與雜食飲食等方面，記者、公共衛生部門和飲食書籍作者本身將注意力從最重要的問題上轉移開，即我們為什麼會變胖以及為什麼會患上糖尿病。是什麼驅動了這些流行病？是因為意志力薄弱——我們吃得太多，運動得太少——還是因為我們飲食中碳水化合物（或脂肪或其他完全不同的東西）的含量？就像您在2011年所做的那樣，將問題集中在阿特金斯飲食上，您錯過了更大的重點。阿特金斯飲食之所以與之相關，是因為它是一條異常的證據（而且有很多），表明當前的信念體系，或者至少是2002年左右以及直到最近的信念體系——是錯誤的。我們與非營利組織資助的研究並非旨在確定阿特金斯飲食是否比奧尼什飲食、區域飲食、舊石器飲食或AHA飲食等更健康或更有效，而是將這些極端的飲食干預措施作為工具，以探究飲食中宏量營養素含量對脂肪積累和代謝訊號傳導的影響（如果有的話）。如果容易消化的碳水化合物和糖對脂肪積累有獨立於其熱量含量的影響，正如我在我的書中暗示的那樣，那麼理解這一點對於理解肥胖和糖尿病流行的起源至關重要，我們的公共衛生和醫療干預措施必須考慮到這一點。到目前為止，他們一直認為卡路里就是卡路里，影響脂肪積累的唯一飲食因素是卡路里的攝入和消耗平衡。這是否真的如此，我已經論證過這是非常天真的，這是我們資助的研究試圖解決的主要問題之一。
霍根：上個月在《內科學年鑑》上報道的一項NIH資助的研究表明，低碳水化合物飲食優於低脂肪飲食。您有何評論？
陶布斯：關於杜蘭大學進行的這項NIH資助的試驗，它存在嚴重的方法學問題，但儘管如此，它與過去15年進行的可能多達二十幾項其他試驗的結果是一致的，甚至更多。然而，通常這些試驗比較的是被建議堅持限制卡路里的低脂肪飲食的受試者，以及被建議堅持想吃多少就吃多少（技術上是隨意飲食）的低碳水化合物飲食的受試者。所有此類“自由生活”研究的一個問題，也是NuSI資助的研究試圖改善的一個問題是，它們對飲食的依從性很差。通常在三到六個月後，很明顯很少有受試者堅持飲食。因此，您可以將這些測試視為比較當您建議受試者食用低碳水化合物飲食時會發生什麼，並將其與當您建議受試者食用低脂肪飲食時會發生什麼進行比較。您想知道——好吧，我想知道的是，當人們真的確實食用這些飲食並持續多年時會發生什麼。而不是當他們被建議這樣做時會發生什麼，而他們中的大多數人並沒有這樣做。這項研究和大多數類似研究的另一個問題是，低脂肪和低碳水化合物飲食都提高了所消耗碳水化合物的質量。兩組受試者都限制糖和高度精製的穀物——他們用無糖飲料代替含糖飲料，他們少喝啤酒或喝淡啤酒（減少碳水化合物和卡路里）；他們避免甜點，他們可能認為他們在低脂肪組中這樣做是為了脂肪含量，但他們也在避免麵粉和糖。因此，您可以將這些研究視為比較低脂肪、限制碳水化合物、限制卡路里的飲食與高脂肪、限制碳水化合物的飲食。然而，研究人員並不這樣認為，而是簡單地認為他們正在比較低脂肪飲食和低碳水化合物飲食。
最後，這些研究通常限制低脂肪組的卡路里攝入，但不限制低碳水化合物組。實際上，杜蘭大學的這項試驗並非如此，我稍後會提到，但這通常是這樣的。問題是，當研究人員報告結果時，他們通常會忽略一個事實，即一種飲食被規定為限制卡路里（低脂肪飲食），而另一種則沒有（低碳水化合物飲食）。2010年發表的這項研究就是一個很好的例子。它由NIH資助，是迄今為止規模最大的一項此類試驗。研究人員在干預部分提到，低脂肪飲食包括“有限的能量攝入”，而低碳水化合物飲食則沒有，但這實際上是他們唯一一次提到它。因此，他們所做的是將限制卡路里且正如我所說的那樣限制碳水化合物的低脂肪飲食與既不限制脂肪也不限制卡路里的低碳水化合物飲食進行比較，但您從閱讀本文的其餘部分永遠不會知道這一點。而且由於低碳水化合物飲食效果更好，您必須問自己，卡路里限制是否必要，或者脂肪限制是否必要。研究人員沒有解決這個問題，因為他們沒有注意到或忽略了這些細節。他們當然不認為這些細節是相關的。
在杜蘭大學的這項試驗中，飲食干預措施都是隨意飲食，這意味著他們沒有明確建議任何一組限制卡路里或份量大小。結果，他們發現兩組之間的體重減輕差異比之前的試驗略大。除此之外，儘管存在所有這些方法學問題（正如我們在您上次寫部落格討論這個問題時所討論的那樣），但該試驗證實了在其他試驗中一直看到的結果。因此，令人欣慰的是，試驗仍然看到持續更好的風險因素（即心臟病和糖尿病的替代終點）。這繼續表明，如果醫生和公共衛生部門要根據循證依據向他們的患者和公眾提供關於什麼是健康飲食的建議——無論是為了減肥還是體重維持——他們或許應該說出與過去四十年我們被告知的相反的話——即，多吃脂肪，少吃碳水化合物，而不是反過來。同樣清楚的是，必須進行更好的試驗，對這些飲食干預措施中受影響的所有變數有更嚴格的理解，並且受試者在遵守飲食建議方面做得更好。再次強調，我想知道的不是如果有人告訴我吃飲食模式A而不是飲食模式B，而我沒有忠實地遵循該建議會發生什麼。我想知道的是，如果我這樣做會發生什麼。另一種思考方式是，如果我正在考慮搬到克里特島，因為我聽說地中海飲食是最健康的飲食方式，並且我想盡可能長壽，我希望我的決定是基於關於克里特島版本的地中海飲食將如何影響我的生活的明確資訊，而不是基於將偶爾在地中海餐廳吃飯的人與不吃飯的人進行比較的研究結果。
霍根：最近《美國醫學會雜誌》上的一份報告發現低脂肪飲食和低碳水化合物飲食之間幾乎沒有差異，並且似乎支援任何減少食物攝入都有助於減輕體重的觀點。您有何評論？
陶布斯：毫不奇怪，這篇JAMA文章也存在嚴重的方法學問題，因為它或多或少是對我上面討論過的飲食研究的比較，這些研究在實施方式和解釋方面都存在缺陷。因此，首先，這篇JAMA文章實際上並沒有將低脂肪飲食與低碳水化合物飲食進行比較，而是將各種名稱的飲食相互比較——阿特金斯飲食、奧尼什飲食、區域飲食等等。因此，它並沒有解決我想知道的問題，我認為我們都想知道的問題是，當我們限制碳水化合物——或者更具體地說，是容易消化的碳水化合物和糖——時會發生什麼，以及如果我們不這樣做，例如，只限制膳食脂肪會發生什麼。
其次，該分析僅關注這些飲食（或被建議食用這些飲食）對體重減輕的影響，而不是對心臟病或糖尿病風險的影響。早在2002年我在《紐約時報雜誌》上寫《如果一切都是一個彌天大謊》時，傳統的觀點是，類似阿特金斯的、高脂肪、高飽和脂肪的飲食是致命的，因為其中含有飽和脂肪。（當您在2011年寫部落格文章時，這似乎也是潛臺詞。）對飽和脂肪和高脂肪飲食的恐懼是低脂肪飲食本質上是健康的正規化的起源，也是自阿特金斯在1970年代初出版他的書以來，他一直被醫學界視為危險庸醫的原因。這就是我2002年的文章如此備受爭議（委婉地說）的原因。
所以現在是十幾年後，而飽和脂肪會殺死我們的論點甚至沒有在這篇JAMA文章中提出。它唯一關心的是一種流行的飲食是否比其他流行的飲食對減肥更有效或更無效。同樣，當《年鑑》在3月份發表了一項薈萃分析，英國研究人員的結論是，沒有足夠的證據建議限制飲食中飽和脂肪的含量時，來自舊衛隊的批評——那些譴責我2002年《紐約時報雜誌》文章的研究人員和權威人士——是這樣的：“當然，每個人都知道用精製穀物和糖代替飽和脂肪是不好的，”爭論的焦點是，用多不飽和脂肪代替飽和脂肪是否可能對我們有益。因此，我在2002年提出的一個極具爭議的觀點現在已經成為主流科學，門檻已經提高到關於SFA/PUFA權衡的辯論。
然後，正如我所說，JAMA薈萃分析開始於一系列研究，這些研究具有我上面討論過的方法學問題，然後將它們進行比較，就好像這些問題不存在並且無關緊要一樣。我認為，如果由真正具有肥胖症臨床和研究經驗的研究人員來完成這項工作，將會受益匪淺，但情況似乎並非如此。但正如我所說，許多甚至大多數肥胖症研究人員往往不關注這些問題。一位關注這些問題的研究人員，塔夫茨大學營養科學學院院長達裡什·莫扎法裡安，確實在《波士頓環球報》對這篇文章的討論中提出了這些問題：“在JAMA對商業飲食計劃的薈萃分析中，參與者減少了他們的飲食量，也改變了他們的飲食組成，因此不可能知道是什麼真正導致了體重減輕。”我認為莫扎法裡安在這裡一針見血。再次強調，需要的是研究人員更多地關注他們在這些試驗中正在改變和沒有改變的變數，以便完成更好的試驗。