本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
我無法停止思考醫學的缺陷。我最近回顧了歷史學家安妮·哈林頓的《精神疾病的根源》和哲學家雅各布·斯特根加的《醫學虛無主義》，分別批判了精神病學和整個醫學。在本文中，我將討論西達爾塔·穆克吉的癌症醫學史《眾病之王》。
儘管主題嚴肅，但《眾病之王》在2010年出版時成為暢銷書（並獲得了普利策獎，並啟發了PBS系列節目），這是有充分理由的。穆克吉是一位才華橫溢的作家，他作為哥倫比亞大學腫瘤學教授的內部人士身份，為他的書增添了引人入勝的個人維度。他用患者的故事讓你著迷，包括他自己的故事，他們渴望被治癒，以及醫生，包括他自己，渴望治癒他們。
因此，《眾病之王》的情感效果與《虛無主義》和《根源》截然不同。後兩本書的總體基調是批判性的，對醫學界帶有義憤填膺的意味。《眾病之王》則相反，是鼓舞人心的。穆克吉在很大程度上表達了他對同事腫瘤學家的欽佩。但所有三本書的實質內容基本相同。都講述了科學傲慢、過度擴張和大規模失敗的故事。
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穆克吉告訴我們，中世紀的醫生切除腫瘤，燒灼腫瘤，並用酸液浸泡腫瘤。現代研究人員試圖透過尋找“魔彈”來超越這些原始方法，“魔彈”可以在不損害健康組織的情況下攻擊疾病。但到了20世紀，癌症的主要治療方法是手術、放射和化療，這些方法會切割、燒灼和毒害身體。穆克吉指出，早期的化療靈感來自芥子氣，一種化學武器，而放射線會導致癌症。
醫生們不斷使治療方法變得更加“激進”，以努力根除癌症的最後一點痕跡，使其不再復發。醫生們從患者身上切除越來越多的組織，並施用越來越高劑量的化療和放射線，使患者越來越接近死亡。醫生們堅持一種穆克吉描述為“顛倒的希波克拉底誓言”的虛張聲勢。
1933年，外科醫生在討論胃癌時，讚許地引用了一句古老的阿拉伯諺語，“不殺害許多病人的就不是醫生。” 對患者生活質量的關注被斥責為“錯誤的仁慈”。 1962年，一個兒童接受多種化療藥物治療的病房被稱為“屠宰場”。
轉到政治領域，穆克吉敘述了癌症研究員悉尼·法伯和慈善家瑪麗·拉斯克如何掌握營銷和籌款的藝術，並將抗擊癌症的鬥爭變成了一場十字軍東征。他們的努力最終促成了所謂的《國家癌症法案》，該法案於1971年由理查德·尼克松簽署成為法律，增加了聯邦政府對癌症研究的資助。法伯向國會保證，“我們將在相對較短的時間內在癌症問題上取得巨大進展。”
懷疑論者警告說，即將取得勝利的宣告為時過早，事實證明他們是對的。 1986年，醫生/統計學家約翰·貝勒和合著者伊萊恩·史密斯報告說，在1962年至1985年期間，癌症死亡率上升了8.7%。 “我們正在輸掉抗癌戰爭，”他們宣佈。穆克吉寫道，這篇文章“震撼了腫瘤學界”。在隨後的十年中，腫瘤學家堅持認為他們正在取得進展。但在1997年的一篇文章《癌症未被擊敗》中，貝勒和海倫·戈爾尼克提供的證據表明，在1970年至1994年期間，隨著研究經費的大幅增加，癌症死亡率上升了6%。
更多壞訊息接踵而至。在20世紀90年代，骨髓移植——部分原因是患者權益倡導團體的強烈遊說——儘管其複雜性、毒性和成本，但仍成為一種流行的乳腺癌療法。全球約有4萬名婦女接受治療，費用高達40億美元。穆克吉寫道，移植是“大生意”、“大醫學、大資金、大基礎設施、大風險”。 1999年的一項試驗發現，移植療法“沒有明顯的益處”。這種治療使一些婦女患上急性白血病，這“比她們最初患上的癌症更糟糕”。
穆克吉詳細介紹了真正的勝利。研究人員已經找到了某些罕見型別癌症的有效療法，例如淋巴母細胞白血病和霍奇金淋巴瘤，尤其是在兒童中。他們開發了延長生命的藥物，例如用於乳腺癌的赫賽汀和 tamoxifen，以及用於白血病和其他癌症的格列衛。他們還揭示了癌症複雜的生物學特性，將其追溯到基因、激素、病毒和逆轉錄病毒，以及香菸中發現的致癌物。
在本書末尾題為“長期努力的成果”的一節中，穆克吉斷言，腫瘤學家的辛勤工作終於得到了回報。在1990年至2005年期間，美國年齡調整後的癌症死亡率下降了15%， “這是該疾病歷史上前所未有的下降。” 由於癌症發病率隨年齡增長而上升，因此死亡率會根據人口老齡化進行調整。穆克吉將下降歸因於吸菸人數的減少以及乳房X光檢查等檢查和化療的進步。
他緩和了他的樂觀情緒，暗示我們對癌症極其複雜、不斷變化的病因瞭解得越多，我們就越不可能徹底戰勝它。穆克吉寫道，對癌症生物學的瞭解“不太可能將癌症完全從我們的生活中根除”。 沒有“簡單、通用或明確的療法在望——而且永遠不可能出現”。 他說，我們必須接受這個事實，但仍要繼續戰鬥，避免妄想的希望和失敗主義的極端。
這是一個明智的建議，《眾病之王》是一篇精彩的科學新聞作品，但穆克吉的內部人士身份既是優勢也是劣勢。 他不想冒犯同事，作為一名研究人員，他必須相信自己的努力會結出碩果。 我一直在想，像哈林頓或斯特根加這樣更中立的學者會如何處理同樣的材料，並將其更新到目前的情況。 這樣一位學者可能會提出以下幾點
*癌症仍然未被擊敗。穆克吉在2010年慶祝的下降以每年約1%的速度持續下去。 根據美國癌症研究所的資料，自1991年以來，美國死亡率下降了27%。 但這種下降是在長期增長之後出現的，長期增長在20世紀90年代初達到頂峰，並伴隨著吸菸人數的增加。 癌症與菸草的聯絡，導致吸菸人數下降（穆克吉很好地講述了另一個故事），可能比所有其他與癌症相關的科學進步加起來挽救了更多的生命。
目前美國所有癌症的死亡率大致與1930年相同。 根據寶貴的網站“我們的世界資料”，肺癌（迄今為止最大的殺手）的死亡率已恢復到1970年的水平。 雖然某些癌症（尤其是胃癌和乳腺癌）的死亡率最近有所下降，但肝癌、胰腺癌和腦癌的死亡率卻有所上升。 癌症的絕對死亡人數持續攀升，從1990年的278,561人增加到2017年的40多萬人。
*檢查弊大於利。在《眾病之王》中，穆克吉對乳房X光檢查和其他癌症檢查的侷限性進行了精彩的討論（他在2017年《紐約客》文章中再次探討了這個問題。）他指出，篩查無法捕捉到一些快速生長的癌症，並且它會標記出即使不進行治療也永遠不會造成傷害的腫瘤，這種趨勢稱為過度診斷。 儘管如此，他仍然聲稱檢查有助於降低癌症死亡率。
這種說法越來越令人懷疑。 用穆克吉的話來說，檢查代表著希波克拉底誓言“不傷害”的反轉——或墮落。 2015年的一項評論發現，當考慮到所有死亡原因時，癌症和其他疾病的篩查方法都無法延長壽命。 研究表明，乳房X光檢查和前列腺癌篩查等檢查導致了大規模的過度診斷和過度治療。
2018年的一項研究警告說，“對於最常用的檢查，弊大於利。” 以下段落值得強調：“篩查是一項大生意：更多的篩查意味著更多的患者、更多的診斷和臨床部門的臨床收入，以及更多需要護理和隨訪的倖存者。 批評者遭到強烈反對，但並沒有太大改變。 然而，我們認為，經過四十多年的鉅額投資和令人失望的期望之後，迫切需要進行重大的、徹底的變革。”
*逐利動機腐蝕了癌症醫學。美國癌症治療的費用預計明年將達到1750億美元，高於2010年的1250億美元。 穆克吉當然擔心費用飆升。 在最近的《紐約客》文章中，他表示擔心他正在研究的新型免疫療法每位患者花費數十萬美元，如果包括後續護理，則超過一百萬美元。 他希望“持續的、迭代的改進”將使這些藥物變得負擔得起。
穆克吉可以理解地不願指責他的腫瘤學家同仁心懷惡意，即貪婪。 但去年四月，《紐約時報》報道稱，斯隆-凱特琳癌症中心的最高官員“一再違反關於經濟利益衝突的政策，營造了一種利潤似乎優先於研究和患者護理的文化。” 斯隆-凱特琳和其他癌症中心為了爭奪患者，在2015年花費了1.73億美元用於一位批評家稱之為“誤導性”的廣告，這些廣告利用了“虛假的希望”。
對撥款的激烈競爭也可能產生不利影響。 自尼克松在1971年宣佈向癌症宣戰以來，國家癌症研究所的預算已從4億美元增加到57.4億美元。 2012年對53項“里程碑式”癌症研究的調查發現，只有6項可以重現。 所謂的可重複性專案：癌症生物學已經檢查了最近被高度引用的研究。 到目前為止，只有14項中的5項在沒有保留意見的情況下得到了證實。
*在醫療保健支出較少的國家，死於癌症的人數較少。美國人均醫療保健支出（包括癌症治療）遠高於其他任何國家，但更高的支出並沒有延長壽命。 恰恰相反。 歐洲在癌症治療方面的支出遠低於美國，但癌症死亡率較低，根據2015年的一項研究。 “我們的世界資料”顯示，墨西哥、義大利和巴西等國的癌症死亡率也較低。 這些資料證實了人們的擔憂，即美國對癌症採取的激進、昂貴的治療方法弊大於利。
斯特根加和哈林頓在他們的書中主張，精神病學和醫學的其他分支應該更加謹慎地實踐，更加謙遜和謹慎。 斯特根加稱之為“溫和醫學”。 溫和的癌症醫學意味著更少的檢查和治療，這應該會降低成本並改善健康狀況。
溫和的癌症醫學在我們的超資本主義文化中似乎不太可能實現。 它只有在我們消費者要求它，並停止堅持獲得可疑的檢查和治療時才能紮根。 我們可能永遠無法治癒癌症，癌症是我們複雜的生物學與熵碰撞的結果。 但如果我們能夠控制我們的恐懼和貪婪，我們的癌症治療肯定會得到改善。
延伸閱讀:
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附錄：來自北卡羅來納州華盛頓市拉里·摩根的評論
北卡羅來納州研究三角區是一些最昂貴和可疑的醫學方法（尤其是癌症治療）的典型代表。 每年，都有新公司湧現，吹捧“基因療法”和“靶向療法”方法，但效果令人懷疑，並且對未來醫療保險（無論是公共的還是私人的）的成本產生了嚴重影響。
幾年前，一位摯友被診斷出患有胰腺癌，不幸的是，胰腺癌通常是無法治癒的，因為當發現時，拯救患者為時已晚。 但她的醫生非常樂觀地認為，他不僅可以阻止癌症擴散，還可以實現完全緩解。 在聽取了他提出的治療方案組合（手術、化療、放療以及一些特殊的基因療法試驗）後，她問他治療費用是多少。 她已經讀到胰腺癌治療費用高達數十萬美元，基因療法費用超過一百萬美元。 他似乎無法或不願給出費用估算，只是簡單地說，“別擔心——保險會支付大部分費用。” 相反，我懷疑他只是面臨著另一個常見的臨終情況，只是做了這個微弱的策略來安慰病人。 她禮貌地拒絕了他的提議，解僱了他，並聘請了一名臨終關懷護士在她去世前的幾個月裡照顧她。 在她去世前不久，當她點選她的嗎啡滴注器時，她告訴我，雖然擬議的治療方案會讓她遭受相當大的痛苦，但她主要擔心的是，鉅額保險賬單將被轉嫁到國民醫療保險總池中，反映在健康投保人更高的費率上。
當然，我們都同意生命是寶貴的，但這些醫療技術的代價是什麼？ 這個問題應該受到各位民主黨總統候選人的各種醫療保健政策提案的更多關注。 但這對選民來說可能太複雜了。