本文發表於《大眾科學》的前部落格網路，反映了作者的觀點，不一定反映《大眾科學》的觀點
觀看關於乳腺X線攝影的各種主張和反主張來回交鋒，你可能會看得脖子很酸。
這就像很多證據乒乓球比賽。桌子旁有幾支隊伍持有強烈的意見，他們根據對相同資料的不同解讀，猛烈抨擊對方的論點。
與此同時，女性被建議如有疑問應諮詢醫生。而她們的醫生可能和其他人一樣，容易受到極端觀點的影響，並且對科學的掌握程度也可能不比其他人高。
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因此，這裡有一份觀眾指南，以幫助您理解當下一項新研究出現且爭論開始時的情況。
首先：所有的“旋轉”是怎麼回事？
“旋轉”在乒乓球中很重要。您可能希望生死攸關的事情在沒有公關技巧的情況下得到解決。但戲劇性和情感使這變得困難。
在美國，大約70%的50-76歲女性接受乳腺X線攝影檢查。自20世紀50年代後期乳腺X線攝影在美國開始興起以來，勒納指出，它具有“神奇的吸引力”。
然而，對另一些人來說，乳腺X線攝影引發了強烈的意識形態上的反對。然後，對乳腺癌風險和乳腺X線攝影益處的大規模過度宣傳助長了抵制和失望情緒。也許不可避免地，一場強大的反向運動興起了——許多乳腺X線攝影的批評者也屈服於公關技巧的誘惑。
總而言之，當您考慮乳腺篩查時，會遇到大量的偏見——認知偏見和統計偏見也是如此。對乳腺X線乳腺篩查保持客觀和持續客觀並不容易。
遊戲規則
關於篩查的資料常常使我們錯誤地相信，我們能夠比實際情況更有效地阻止死亡。將診斷日期提前會延長人們與疾病共存的時間——他們的生存率——無論他們的壽命是否延長。您可以在我之前的文章《疾病預防的錯覺：五幕悲劇》中閱讀更多關於這些問題的資訊。
證明存在準確發現疾病的方法是不夠的。早期發現疾病必須對人們在未接受篩查的情況下可能獲得的結果產生實際影響。這意味著必須有有效的治療方法，以便在早期開始治療時取得成效。而且，必須幫助那些無論如何都會很快被診斷出來的人。
這意味著您需要進行非常大型的隨機試驗，對女性進行多年的隨訪，才能接近獲得關於乳腺X線攝影的一些答案。當您獲得資料時，測試和治療方法已經發生了變化。此外，由於沒有任何研究是完美的，因此想要拒絕結果的人有很多方法可以駁回不符合他們信念的證據。
為了幫助我們更接近獲得可靠的答案，需要從針對不同女性群體的多項大型試驗中積累大量資料。這意味著需要分析多個複雜且獨特的資料庫。
如果您檢視的資料並非來自充分的隨機試驗，或者您孤立地檢視一兩個研究，您不太可能獲得可靠的印象。然而，選擇性地挑選資訊是一種輕鬆的方式，來說服自己或他人您所相信的是真實的。
檢視所有證據也並非易事。由於有大量資料和許多複雜因素，研究人員在分析和結論方面有很多選擇。認知和統計偏見在其中發揮作用的空間更大。對於針對年齡處於乳腺癌平均風險水平的女性進行的乳腺X線攝影篩查，情況變得相當極端：數字之間的差異達到10倍是很常見的。讓我們沿著試驗的軌跡，看看這是為什麼。
瞭解重要的參與者
可以檢查來自類似試驗組資料的統計工具集稱為薈萃分析。（在此處瞭解關於薈萃分析的5個關鍵知識。）多年來，乳腺X線攝影試驗的薈萃分析數量已超過試驗數量。第一個完成的篩查性乳腺X線攝影試驗於1963年開始，最後一個於1991年結束。您可以在此處表3.1中看到對關鍵試驗的良好描述。
英國還有一項試驗正在進行中。該試驗正在測試提前一點開始篩查和延長篩查時間是否有利。女性的招募將持續到至少2016年。針對年齡處於平均風險水平的女性的新試驗在很長一段時間內都不會有結果。
需要關注的關鍵參與者是薈萃分析師，他們的工作是新綜述的基礎，也是關於乳腺X線攝影的主張和反主張的基礎。有3個主要的團體一直在進行薈萃分析：其他綜述和立場都是基於使用其中一個或多個作為其關於乳腺癌死亡這一關鍵問題的來源。（您可以透過我在PubMed Commons上對Peter Gøtzsche Cochrane綜述的評論中的連結訪問薈萃分析報告。）
Gøtzsche的Cochrane綜述是最持久的參與者。它已多次更新——最近一次是在2013年。目前沒有進一步更新的計劃。（Cochrane綜述由Cochrane協作組織釋出，這是一個國際組織，負責進行和推廣醫療保健的系統評價。）
接下來是由美國醫療保健研究與質量署(AHRQ)為美國預防服務工作組(USPSTF)進行的綜述。他們的第一次薈萃分析於2002年完成，並於2009年更新。計劃進行一次更新。
第三個關鍵參與者是2012年英國乳腺篩查獨立小組。他們進行了自己的薈萃分析——並將他們的結果與其他薈萃分析進行了比較。他們比較的關鍵資料在2013年Cochrane更新中沒有改變，因此這些數字是最新的。
現在讓我們看看記分卡
下面薈萃分析的快照是關於死於乳腺癌的風險。它來自英國小組。每條水平線代表一項關鍵的乳腺X線攝影研究，顯示了置信區間（類似於誤差範圍）。
完全位於黑色實心垂直線左側的水平線表示乳腺癌死亡人數的明確減少。如果其中一項研究的線條僅僅是觸及到黑色垂直線，那麼這意味著乳腺癌死亡人數沒有明確的減少或增加。（完全位於右側的線條則表示一項研究表明乳腺癌死亡人數明顯增加。）
底部的菱形總結了所有試驗的結果。這裡的菱形明顯偏左：死亡人數明確減少約20%。位於中間附近的這兩條線是來自加拿大的試驗，最近報告了更長期的隨訪資料。新資料不影響此分析的結果。這些試驗從未顯示出乳腺X線攝影的好處。
三項薈萃分析在分析這些試驗中的這個問題時，得出的結果並沒有太大的差異（15%到20%）。您可以使用相對風險降低來計算從不同個人風險水平開始的女性群體可能會經歷什麼。如果您一開始患該疾病的風險非常小，那麼15-20%的降低幅度也會非常小。如果您的風險較高，則受益的機會更大。
但是，如果他們在這方面達成一致，為什麼基於Cochrane綜述的資訊經常說，由於篩查，每2000名女性中只有1名避免了乳腺癌死亡，而其他結果卻說是不到200名中的1名呢？
部分原因與Cochrane綜述專注於特定子集的試驗，認為其比更大的試驗池更重要有關：即兩項加拿大試驗加上一項試驗。其他人也認為子集質量更好，但並不認為其他試驗差到可以忽略不計的程度。
數字可能差異很大的另一個主要原因是，這取決於他們談論的是哪個年齡段。最終出現在Cochrane綜述中的人群往往年齡較小，因此不可避免地，獲益較少。讓我們看一下英國獨立小組為獲得可比較資料所做的最大努力（此處表3）。
為了預防一名女性死於乳腺癌，需要邀請接受篩查的女性人數為
Cochrane綜述：2,000（包括39歲及以上的女性）
USPSTF，針對50至59歲的女性：1,339，針對60至69歲的女性：377
英國獨立小組，針對55至79歲的女性：235
為了預防一名女性死於乳腺癌，需要接受篩查的女性人數估計為
英國獨立小組，針對55至79歲的女性：180
人們方法之間的另一個關鍵區別在於他們使用哪些關於危害發生機率的資料。這尤其包括獲得乳腺X線攝影假陽性結果以及因永遠不會危及您健康的乳腺癌而接受治療（“過度診斷”）。這是人們會得出非常不同結果的另一個領域。
受到傷害的機率不是固定的。這取決於您在篩查頻率方面做出的選擇。如果您每年都去，那麼與每2或3年去一次相比，您更有可能受到傷害。因此，研究人員在此方面選擇的資料也會根據他們的選擇而偏低或偏高。美國正在考慮比英國更長時間和更頻繁地對女性進行篩查。因此，對受益人數的估計會降低，而對危害的估計會升高。
英國獨立小組計算得出，如果女性從50歲到70歲每3年進行一次篩查，那麼大約每180名女性中就有1人可以避免死於乳腺癌。根據該計算，對於每位不會死於乳腺癌的女性，大約還有3名女性將接受不必要的治療。而且更多的人會因假陽性結果而進行活檢。假陽性結果的經歷通常令人痛苦，而且這種痛苦可能需要很長時間才能減輕。但它似乎不會增加臨床抑鬱症或焦慮症。
這裡存在很多不確定性——甚至包括我們個人患乳腺癌的風險可能是什麼。您是否認為這些機率是值得的，這是一個個人的價值判斷。但隱藏在“價值判斷”這個短語中的還有其他東西。我們個人的認知和意識形態偏見會影響哪一組資料和論點說服我們，以及我們對收益或危害機會的價值判斷。一廂情願的想法、否認、恐懼、宿命論——所有這些以及更多都在影響我們的思維。
我們常常非常擔心向我們提供資訊的人的偏見。但最終，我們必須處理的最大偏見是我們自己的。
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2014年10月30日更新：世界衛生組織（WHO）根據對試驗和觀察性研究的系統評價的分析得出結論，每兩年進行一次篩查對於50至69歲的女性來說是值得的（如果這是一個良好的篩查計劃——並且女性在知情的情況下決定參與）。他們的估計與英國獨立小組的估計相似。
根據非試驗證據——因此他們對此不太確定——乳腺X線攝影篩查似乎降低了乳房切除術的發生率。他們說，這可能是由於手術實踐的改變，而不是篩查本身。（這些研究比較的是引入篩查之前和引入篩查之後的情況——因此篩查不是唯一不同的因素。）
他們對證據的搜尋截止到2012年12月。
我將在PubMed Commons上評論關於乳腺X線攝影的綜述和薈萃分析的主要進展。
關於早期檢測的更多資訊，請參閱我在《預防的錯覺：五幕悲劇》一文中的帖子。瀏覽我在SciAm上關於相關主題的所有帖子。
插圖是我自己的（知識共享許可），包括來自Statistically Funny的漫畫。
* Hilda Bastian在Absolutely Maybe上表達的想法是個人的，不一定反映美國國立衛生研究院或美國衛生與公眾服務部的觀點。