美國宇航局計劃登月,安全至上

美國宇航局再次將人類送往月球。該機構必須改進其安全報告程式,以保護所有相關人員

Portrait of four astronauts

美國宇航局“阿耳忒彌斯2號”任務的宇航員(從左至右):美國宇航局宇航員克里斯蒂娜·哈馬克·科赫、裡德·懷斯曼(坐姿)、維克多·格洛弗和加拿大航天局宇航員傑里米·漢森。

美國再次將人類送往月球

世界在四月初見到了計劃中的阿耳忒彌斯2號任務的宇航員,並慶祝即將到來的為期10天的航行,這既應該激起懷舊之情,又應該激發新一代對載人航天的熱愛。

但在過去60年中發生多次太空災難之後,“阿耳忒彌斯”計劃需要體現美國宇航局在將人類帶出地球大氣層時對安全承諾。在這些災難之後,美國宇航局多次改變其安全方法,這是值得稱讚的,但通常情況下,該機構的人員忽視了可能本可以預防宇航員死亡的危險訊號和報告


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為此,美國宇航局需要使機構員工和承包商能夠指出可能的計劃弱點,而不必擔心遭到報復。該機構需要確保報告機制處於工作、響應狀態,並且管理人員能夠並且將會對安全問題採取行動。我們希望美國宇航局將承擔起這項任務。儘管如此,包括我們與之交談過的一位舉報人在內的一些美國宇航局工作人員認為,該機構還有很長的路要走。

美國宇航局成立還不到九年阿波羅1號指令艙發生火災,導致三名宇航員於1967年喪生。這場事故令美國公眾和美國宇航局內部的許多人感到震驚,並暴露了該機構在建造更復雜的航天器方面準備不足。一些人曾對主要承包商北美航空公司(NAA)的工作質量和火災風險提出擔憂。

其中包括在太空計劃中具有強大影響力的人,例如當時的馬歇爾太空飛行中心主任沃納·馮·布勞恩,以及當時的“阿波羅計劃”主任空軍將領薩姆·菲利普斯。來自國家檔案館和美國宇航局歷史部門的檔案中一個令人震驚的例子是,該專案的一位分包商曾警告一位美國宇航局經理,現在“最好考慮”火災風險,而不是事後諸葛亮。

“阿波羅計劃”內部的決策者專注於他們的截止日期,沒有人敢做任何事情來延遲該計劃。他們屈服於群體思維,因為美國宇航局各部門之間缺乏溝通,並且缺乏關注,因為關鍵的工程里程碑未能考慮到三個人將乘坐全新的航天器飛行這一事實。這導致工程師忽視警告訊號,管理者無視擔憂。在災難發生之前,阿波羅航天器計劃辦公室負責人約瑟夫·謝伊斷言,宇航員在艙內吸菸是發生火災的唯一途徑。

正如在1969年的一次採訪中所述,在事故發生幾個月後,美國宇航局局長詹姆斯·韋伯稱火災是“管理上的失敗”,併成立了小組來監督和報告專案的進展情況。他迫使專案負責人下臺,包括謝伊和北美航空公司太空部門負責人哈里森·斯特姆斯。局長希望改變“阿波羅計劃”的管理結構,因為這場火災動搖了他對高階管理人員的信心。

韋伯將他在悲劇發生後採取的行動描述為“透過糾正程式來拯救系統”。

從表面上看,美國宇航局變成了一個安全至上的機構。但是,1986年太空梭挑戰者號爆炸打破了這種假設。太空梭固體火箭助推器各部分之間的橡膠O形環在寒冷天氣中收縮併發生故障,導致發射後不久發生噩夢般的爆炸。

再一次,在一次失敗的舉報回應中,承包商莫頓·蒂奧科爾的羅傑·博伊斯喬利和艾倫·麥克唐納警告美國宇航局不要在冰點以下溫度下發射。調查事故原因的羅傑斯委員會成員喬·薩特得出結論,美國宇航局的組織結構“一團糟,派系競爭,報告線路錯綜複雜,而且沒有高階領導人只關注安全”。

美國宇航局暫停了太空梭計劃兩年多,在此期間,它研究瞭如何更好地識別安全風險以及如何更好地管理安全問題。該機構根據羅傑斯委員會的建議,設立了安全、可靠性和質量保證辦公室。即便如此,該機構還是經歷了第三次災難,才受到足夠的震動,開始考慮正式確立其安全文化。

2003年,太空梭哥倫比亞號在重返大氣層時解體,導致七名宇航員喪生。爆炸的原因追溯到發射期間從太空梭外部燃料箱脫落的絕緣泡沫,它撞擊了太空梭機翼的前緣,並破壞了重返大氣層期間保護飛船的瓦片。鬆散泡沫問題多年來一直為人所知

美國宇航局再次努力加強安全措施,哥倫比亞號事故調查委員會成員特蕾西·迪林格總結道:“美國宇航局[沒有]系統化的方式來獲取反饋。” 2009年,在阿波羅1號火災發生四十多年後,美國宇航局最終建立了一項正式的安全文化計劃

也許自滿情緒在所有三起事故中都起到了作用,特別是那些涉及太空梭的事故,太空梭已成為一種常規的太空旅行方式。無論如何,這些悲劇提出了一個緊迫的問題,這個問題仍然存在:危險訊號為何以及如何如此頻繁地被忽視或駁回?

一位美國宇航局安全工程師告訴我們,這是一個懸而未決的問題。這位工程師透過美國宇航局的報告系統多次標記了一個可能的火災隱患,並認為管理層更感興趣的是表現出優先考慮安全,而不是確保安全。

2015年,這位舉報人向一位經理報告了可能的發射臺火災風險。沒有任何改變。這位美國宇航局工程師再次透過美國宇航局的官方安全報告系統和美國宇航局監察長辦公室報告了這一擔憂。這位工程師說,他們的經理知道這些擔憂,但沒有采取行動,而是提出了嚴厲的批評。隨著報復和職業安全成為問題,這位美國宇航局僱員提交了一份申訴,最終被轉交給了聯邦政府的特別顧問辦公室。他們還向職業安全與健康管理局提交了他們的擔憂。

這位工程師告訴我們,當透過美國宇航局安全報告系統報告該問題時,不清楚該機構是否正在對此採取任何措施,因為為了保護選擇匿名的人的匿名性,對於那些不選擇匿名的人來說,沒有正式的溝通流程。舉報人無法與審查擔憂的人員積極溝通以提供背景或建議,並且該系統提供的反饋或狀態更新極少。

此外,他們告訴我們,直到去年,才將受保護的安全披露的反報復條款納入其中。

自哥倫比亞號事故發生以來已經過去20年了,美國宇航局之前的每次事故都相隔不到20年。這是一個不能忽視的節奏,因為阿耳忒彌斯2號計劃於2024年11月發射。我們希望這一次,二十年的時間足以確保機上的宇航員安全返回家園。

當我們進入新的太空競賽,並且與中國和其他航天國家的競爭壓力浮出水面時,現在必須根除美國宇航局當前報告結構中的任何弱點。

這不僅需要建立有效地將危險訊號傳遞給適當管理人員的機制,還需要一種自上而下的文化轉變,在這種文化轉變中,管理人員不會報復或阻礙任何敢於直言的人的職業生涯。

為了對詹姆斯·韋伯的評論進行細微的修改,美國宇航局應該透過不斷糾正程式來加強系統。

看到美國宇航局釋出的阿耳忒彌斯2號機組人員的官方肖像,不禁讓人想到他們將冒著生命危險來實現的不可思議的壯舉。也不禁讓人想到他們留在這片土地上的親人,以及我們必須安全地將這些親人帶回家的必要性。

這是一篇觀點和分析文章,作者或作者表達的觀點不一定代表《大眾科學》的觀點。

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