為什麼女性——以及男性——需要更好的避孕方式

早在2016年總統選舉結果正式公佈之前，社交媒體上的女性就開始提供一個度過未來四年的建議：明天就去裝宮內節育器。

宮內節育器（IUD）是一種小型、塑膠T形裝置，裝有合成激素或纏繞著銅線圈，插入子宮後可提供多年的避孕效果。 與不太常用的手臂植入式激素避孕器一起，它們在生殖健康領域被稱為長效可逆避孕方法，簡稱LARC。 隨著一位承諾廢除《平價醫療法案》及其強制要求承保避孕且無需共同支付的新領導人的上任，許多女性認為她們應該抓住機會，在仍然可以的時候獲得長效避孕措施。

許多人聽從了這個建議。 計劃生育聯合會主席表示，選舉後不久，該組織在全國各地的診所看到宮內節育器插入預約“增加了900%”。 2019年3月，《美國醫學會雜誌·內科學》發表的一項研究證實，在唐納德·特朗普贏得總統大選後的一個月內，接受LARC的女性人數上升了21.6%。

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雖然這種所謂的“特朗普激增”意義重大，但宮內節育器的復興早在幾年前就開始了。 2002年，只有2%的美國女性選擇宮內節育器避孕。 2014年，這一數字上升到11.8%，創歷史新高，與其他發達國家的平均普及率相符。 幾十年來，由於達爾康盾牌（一種1970年代設計不良的裝置）在數萬名女性中引起感染、不孕甚至死亡，宮內節育器的形象一直不佳。 今天的型號要安全得多，年輕女性不像前幾代人那樣對宮內節育器有負面聯想。 2010年之前，這種裝置高達數百美元的前期高昂成本通常是不可逾越的障礙。 但根據仍然完好無損的《平價醫療法案》，在擁有私人醫療保險的情況下，插入宮內節育器是免費的。

宮內節育器也受益於消除其使用障礙的協調倡導努力。 科羅拉多州於2009年啟動了一項外展計劃，旨在為低收入婦女免費提供宮內節育器和植入物，該計劃導致該州的青少年生育率和墮胎率顯著下降，並引起了全國關注。 自2014年以來，一家名為Upstream的非營利組織一直向醫療中心提供培訓和技術援助，以增加當天獲得所有形式避孕措施的機會，尤其是LARC。 Upstream目前與特拉華州、馬薩諸塞州、華盛頓州和北卡羅來納州的州政府合作。 在該計劃下，特拉華州低收入婦女使用宮內節育器和植入物的比例在三年內增加了一倍以上。 現在，已有40個州修改了其醫療補助政策，以報銷醫院在產後立即在產房插入宮內節育器的費用。

宮內節育器的日益普及代表了近幾十年來美國避孕趨勢的最大轉變。 古特馬赫研究所的研究人員表示，這促成了2008年至2011年間意外妊娠率下降18%：“歷史性”低點，結束了長期的停滯期。 美國婦產科醫師學會（ACOG）和美國兒科學會現在都推薦宮內節育器作為所有女性（包括青少年）的首選避孕選擇。

很容易理解為什麼宮內節育器如此受歡迎：每年只有不到1%的使用者會懷孕，這使得該裝置與絕育一樣有效，並且可以使用三到十二年。 宮內節育器相對於其他方法最引人注目的優勢在於，它們實際上不受人為錯誤的影響。 一旦插入，您無需再做任何事情——中斷性行為戴避孕套或記住每天在同一時間服用藥丸——即可獲得可靠的避孕效果。 正是這一特點尤其導致了生殖健康領域的一個常見口頭禪：“一勞永逸”，一位Upstream培訓師最近告訴《紐約時報》，借用了烤雞烤箱的廣告語來形容宮內節育器。

從表面上看，這種高效、長效、不易出錯的避孕方式似乎很受歡迎。 ACOG的指南指出，在所有可逆避孕方法中，宮內節育器的持續使用率和使用者滿意度最高。 美國國立衛生研究院下屬的國家兒童健康與人類發育研究所（NICHD）避孕藥開發專案主任戴安娜·布萊斯表示，特別是2000年首次推出的激素宮內節育器，“在女性喜歡它方面，已經成為一個有點改變遊戲規則的產品。” 美國四分之三的宮內節育器使用者選擇激素宮內節育器（而非非激素銅宮內節育器），這往往會使月經量減少或完全消失。 “它非常有效且受歡迎——一切都很好，”布萊斯說。

有很多自稱宮內節育器福音傳播者的人。 但這並非全貌。 儘管宮內節育器確實對許多女性有效，但相當多的女性會經歷副作用，有時甚至是使人衰弱的副作用。 作為醫療器械，宮內節育器具有其他避孕方法所沒有的缺點。 如果無法輕易獲得醫療保健提供者——以及認真對待患者症狀的提供者——“一勞永逸”聽起來就不那麼像便利，而更像是一種脅迫。

對宮內節育器的歡呼聲掩蓋了更廣泛的選擇幻覺。 在第一片口服避孕藥出售近60年後，大多數處方避孕方法都是對一直使用的相同合成激素的變體。 第一批宮內節育器甚至可以追溯到更早的時候，那時由惰性蠶絲或金屬製成的裝置透過產生持續的炎症來阻止懷孕。 在立法者不斷威脅要撤銷所有生殖保健服務的時候，批評避孕方法可能會讓人感到冒險。 畢竟，極度保守的避孕反對者傾向於操縱對副作用和風險的擔憂，將其作為女性應該完全放棄避孕的理由。 但在2020年，值得一問的是：為什麼我們沒有更多創新的避孕選擇？ 在預防懷孕方面，一種部分透過刺激子宮起作用的裝置真的是科學能提供的最佳方案嗎？

衡量不滿

最近對宮內節育器的許多熱情可以追溯到一項名為“避孕選擇研究專案”的單一研究。 該專案部分由當時一位匿名捐助者資助（現在已知是蘇珊·湯普森·巴菲特基金會），並由聖路易斯華盛頓大學促成，其明確目標是提高高風險意外懷孕婦女對LARC的使用。

在2007年至2011年間，向9,256名婦女和少女提供免費選擇避孕方法的機會。 參與者接受了“分層避孕諮詢”，其中他們按從最有效到最無效的順序瞭解每種方法的風險和益處，這意味著他們首先了解宮內節育器和植入物。 四分之三的參與者選擇使用這些LARC方法，而那些選擇使用LARC方法的參與者發生意外懷孕的可能性比那些選擇其他處方方法（如避孕藥）的參與者低20倍。

除了對意外懷孕率的這種戲劇性影響外，生殖健康領域還對CHOICE研究中發現的停止使用率感到興奮。 相對於放棄非LARC方法的參與者，早期移除宮內節育器或植入物的女性人數要少得多。 值得注意的是，選擇口服避孕藥、注射劑、陰道環或皮膚貼片的女性中，有69%在三年後放棄了這些方法——是宮內節育器使用者退出率的兩倍多。 因此，宮內節育器被認為是使用者最喜歡的避孕方式。

但經常被低估的是宮內節育器本身的停止使用率。 一年後，近20%的銅宮內節育器使用者和約14%的激素宮內節育器使用者報告說，他們對該裝置“不滿意”； 分別有12.5%和16%的人已將其移除。 大約在五年左右，44.1%的銅宮內節育器使用者和48.3%的激素宮內節育器使用者已停止使用該裝置。 到結束時，大約三分之二的停止使用者報告說，原因是疼痛、出血變化或其他副作用，或者是因為異物已從身體中排出。 換句話說，與其他方法相比，與副作用相關的宮內節育器退出率看起來很低，這主要是因為其他方法的退出率更高。

CHOICE研究結果已在近70篇已發表的論文和500多家媒體 outlets 中報道，它幫助推動了該領域從“基於選擇”的避孕諮詢（提供一系列方法）轉變為CHOICE研究中使用的“LARC優先”諮詢。 甚至ACOG指南也引用CHOICE研究作為“LARC方法優於短效方法”的證據。 宮內節育器製造商的小冊子，例如Paragard製造商CooperSurgical的小冊子，也使用CHOICE資料向女性推銷其裝置。

其他研究報告的停止使用率明顯更高。 在最初的美國食品和藥物管理局臨床試驗中，銅Paragard和激素Mirena的五年停止使用率分別為60%和55%。 然後，在2017年，哈佛醫學院對1,000多名美國女性進行的一項回顧性研究發現，五年後，分別有71.9%和76.2%的人移除了該裝置。 研究人員認為，這些結果可能更好地反映了臨床環境中的“真實世界”比率，“在隨機對照試驗的結構化環境之外”，或旨在提高LARC使用率併為受試者提供“廣泛諮詢”的CHOICE研究之外。

宮內節育器相對受歡迎可能更多地說明了女性對避孕措施的總體不滿，而不是它們有多受歡迎。 也許宮內節育器只是一個令人印象深刻的領域中最不繁瑣的選擇。 根據對2006-2010年全國家庭成長調查資料的分析，美國女性平均嘗試過三種避孕方法。 儘管許多女性最終會找到一種對她們有效的方法——通常是在多年的反覆試驗之後——但有些人只是出於純粹的挫敗感而選擇一種：古特馬赫研究所2004年調查中近五分之二的女性表示，她們選擇當前方法主要是因為她們不喜歡任何其他可用的選擇。

很難知道自我報告的“滿意度”在避孕方面到底在衡量什麼。 加州大學舊金山分校生殖健康新標準推進中心（ANSIRH）研究主任戴安娜·格林·福斯特說：“許多女性容忍負面副作用，因為她們對懷孕風險的感知更高，或者她們對懷孕後果的預期更糟。” 古特馬赫調查中近40%的女性表示，她們對目前使用的方法不滿意。 這使得她們不太可能堅持使用。 例如，在過去三個月中，48%不滿意口服避孕藥的使用者至少漏服過一次藥丸，而滿意的使用者為35%。

當您詢問女性她們在避孕方法中實際想要什麼時，您就會清楚地看到我們離擁有真正滿足女性需求的各種選擇還有多遠，福斯特和她的同事在2012年的一項研究中做了這項工作。 大部分女性認為“極其重要”的三大特徵是有效性（84%）、無副作用（78%）和可負擔性（76%）。 然後，他們確定了目前可用的方法中有多少種符合女性的標準，結果發現“對於91%的女性來說，沒有一種避孕方法具備她們認為極其重要的所有特徵。” 也許不足為奇的是，女性真正想要的是一種高效且副作用很少或沒有副作用的方法。 正如研究人員在研究中解釋的那樣，“這種組合是不存在的。”

考慮到停止使用植入子宮內的裝置比停止服用藥丸要困難得多，宮內節育器的停止使用率似乎更值得關注。 移除宮內節育器的過程通常不比拉出暴露的細繩更復雜，一些研究人員已開始探索如何使自行移除更可行。 但就目前而言，取出宮內節育器需要預約醫療保健提供者——有些女性難以預約或負擔不起預約。 即使這樣，幾項定性研究也發現，許多因副作用而想停止使用宮內節育器的女性也面臨著醫生的抵制。

在最近的兩項研究中，羅格斯大學羅伯特·伍德·約翰遜醫學院助理教授詹妮弗·R·阿米科和她的同事採訪了紐約市兩家診所尋求“早期”宮內節育器移除（插入後九個月內）的提供者和女性。 許多女性表示，她們的提供者淡化了她們的副作用，並且不情願批准她們的移除請求。 提供者（其中許多人承認他們對早期移除有負面情緒）表示，他們通常會鼓勵患者堅持使用該裝置至少三到六個月。

提供者普遍認為，對於大多數宮內節育器使用者來說，副作用會在“調整期”後有所改善。 但大多數聲稱顯示副作用隨時間推移而下降的研究並未考慮到不滿意使用者的退出。 換句話說，這可能是由這樣一個事實產生的錯覺，即那些確實繼續出現副作用的人最終會移除該裝置，最終只留下滿意的使用者。 在2009年對銅宮內節育器使用者進行的一項前瞻性分析中，研究人員試圖糾正先前研究中的這種偏差，他們發現，雖然一些問題有所改善，但另一些問題並沒有改善； 女性報告說，她們在月經期間出現點滴出血和疼痛的天數實際上隨著時間的推移變得更頻繁。

福斯特說：“長期以來，人們一直不重視女性報告的避孕副作用，這真是太糟糕了。” 在20世紀50年代，當最初的避孕藥（按今天的標準來看，其中含有天文數字般的激素）的首次大型人體試驗在波多黎各婦女身上進行時，她們對嚴重副作用的抱怨被斥為疑病症。 今天，福斯特說，“人們相信，如果臨床醫生告訴女性副作用，那麼她就更有可能經歷這些副作用。” 事實上，近年來發表的許多文章聲稱，口服避孕藥的“非特異性”副作用是“反安慰劑效應”（一種負面安慰劑效應）的結果，因此提供者應提供“樂觀”的諮詢，以淡化其可能性。

選擇的幻覺

“LARC優先”運動基於這樣一種假設，即有效性應該是選擇避孕方法時唯一要考慮的因素。 加州大學伯克利分校性健康與生殖公平專案主任阿努·曼奇坎蒂·戈麥斯說：“人們經常會說，‘我不會給你開一種有效率為91%的他汀類藥物，而不是有效率為99%的他汀類藥物，那麼我為什麼要給你開一種有效率有這種差異的避孕藥呢？’” 但女性在不完善的選擇中進行選擇時，會權衡許多因素——從副作用到健康風險，再到對開始和停止該方法的控制。

戈麥斯在2014年一篇題為“女性優先還是LARC優先？”的文章中共同撰寫了對LARC熱情的批評，她現在表示，生殖健康領域已經開始看到“鐘擺轉向以患者為中心的方法，並認識到醫療保健提供者和政策制定者認為的‘最佳方法’通常與女性的需求不符。” 2016年，倡導團體國家婦女健康網路和SisterSong釋出了一份關於宮內節育器和植入物的原則宣告，該宣告拒絕“引導女性選擇任何特定方法的努力”，同時支援更廣泛地獲得LARC裝置。 它還強調所有女性都有權選擇反對LARC或停止使用LARC，而不會受到提供者的評判。 包括ACOG在內的250多個倡導者和組織已簽署該宣告。

現實情況是，大多數購買避孕藥具的女性可能無論如何都不會選擇這些裝置。 在2015年的一項研究中，福斯特和她的團隊調查了約100位發表過關於LARC研究的專家，並要求他們估計，如果消除所有目前的障礙，有多少女性會使用LARC。 中位數估計為25%。 福斯特說：“認為LARC將解決我們所有問題的想法在很多方面都存在問題。 “這也不現實。” 她補充說，更好的避孕措施的解決方案在於在避孕方面徵求並尊重女性的偏好，然後利用科學開發滿足她們需求的方法。

到目前為止，我們肯定沒有采取這種方法。 儘管製藥公司在1990年代和2000年代對研發的投資產生了新產品，例如貼片、陰道環和激素宮內節育器，但在過去十年中，投資有所降溫。 人口理事會生物醫學研究中心科學家雷吉娜·西特魯克-韋爾說，如今“他們認為女性避孕產品已經足夠了。”

無論如何，最近的避孕進展主要是在配方或給藥方式上對一直使用的相同基本合成激素進行調整。 而正在籌備的專案也類似地側重於使現有避孕藥更簡便或更安全。 例如，一種最近在其他國家獲得批准的自我注射劑可能會在美國上市。 一種類似於緊急避孕藥的“性交期”藥丸正在開發中，這種藥丸只需在有人發生性行為時服用即可。 還有一種陰道環正在開發中，它使用天然雌二醇（與人體雌激素生物相同的雌激素），而不是合成雌激素，對於因許多現有激素避孕藥而增加血栓風險的女性來說，這可能是一種更安全的選擇。

專家表示，重點一直是改進現有的激素方法，這主要是因為它們在這一點上已被充分理解。 開發全新方法將面臨漫長而昂貴的上市之路。 但自避孕藥開發以來，所有科學進步都可能產生更具想象力的策略。

邁向創新避孕

基因組學的最新進展已經確定了許多參與生殖過程的蛋白質、酶和基因，這些蛋白質、酶和基因可以作為靶點來預防女性和男性的懷孕——並且可能以更精確的方式進行。 西特魯克-韋爾說，她的團隊正在探索一種分子，該分子透過作用於特定蛋白質，可以阻止精子成熟，使其無法使卵子受精。 另一個研究小組一直在非人靈長類動物身上測試一種化合物，該化合物與不同的蛋白質結合，並關閉精子的遊動能力。 布萊斯說：“可能有多達1,000個可能的靶點，”包括一些在抑制排卵方面“非常令人興奮的可能性”，這些可能性正處於基礎研究階段。

這些化合物都沒有透過臨床前毒理學研究進入人體試驗。 西特魯克-韋爾說：“我們預計它們會更安全，因為我們只針對和阻斷一種特定的蛋白質，並且不會對人體內的任何其他細胞產生其他作用。 “但這仍然是未知的——任何分子都可能帶來其他影響。”

基因組學方法有一天也可能為處方避孕藥帶來精準醫療方法。 基因變異可能解釋了為什麼避孕方法的副作用在個體之間差異很大——基因檢測可能有助於預測哪種方法最適合特定女性。 例如，儘管這種檢測在常規實踐中尚不可用，但醫生已經能夠檢測特定的突變，這些突變會使女性在使用雌激素類避孕藥時患血栓的風險更高。 基因變異可能也解釋了為什麼沒有一種避孕措施是100%萬無一失的。 《婦產科學》雜誌3月份線上發表的一項研究發現，約5%的女性攜帶一種基因突變，這種突變使她們更有可能產生額外的激素分解酶，從而降低避孕藥的有效性。 以前，服用避孕藥後懷孕的女性被指責為沒有正確使用。

技術進步也為最古老的避孕方法之一：生育意識帶來了更高的精確度。 由於精子和卵子在女性體內的聯合活力，夫婦只能在排卵前最多五天和排卵後兩天內使卵子受精。 因此，基於生育意識的方法（FABM）的目標是預測——然後確認——何時發生排卵。 許多FABM透過跟蹤激素變化的身體跡象來實現這一點，包括宮頸液的變化和基礎體溫的升高。 如果做得正確，有些方法的有效率可達95%至99%。

FABM是除LARC之外，普及率正在上升的避孕方法之一。 估計目前有3.2%的女性使用FABM避孕，這一數字在2008年至2014年間翻了一番。 這種興趣很可能部分是由現在可用的各種生育和月經跟蹤應用程式驅動的。 有些應用程式只是提供了一個數字平臺來記錄一個人的週期，而另一些應用程式則利用預測演算法。 喬治城大學醫學中心生殖健康研究所主任維多利亞·詹寧斯解釋說：“應用程式中正在進行機器學習，這有助於它適應女性的週期。”

詹寧斯懷疑新的基於演算法的應用程式是否比舊式的FABM更有效，舊式的FABM需要女性用紙和筆記錄自己的週期，但“它們更容易使用，在我看來，人們可能更傾向於正確使用它們。” 到目前為止，很少有應用程式經過嚴格的有效性測試。 她和她的同事最近完成了一項針對一款名為Dot的此類應用程式的首創性前瞻性研究。 結果於2019年3月線上發表在《歐洲避孕與生殖保健雜誌》上，結果發現完美使用失敗率為1%，典型使用失敗率為5%。

即使使用應用程式，FABM也儘可能地遠離“一勞永逸”。 由於女性的週期會受到壓力、睡眠不足和疾病等因素的影響，因此演算法無法僅根據歷史模式自信地預測每個週期的確切排卵日。 這正是科學進步可以提供幫助的地方。 目前的家用尿液測試最多隻能提前幾天預測排卵。 但如果一對夫婦試圖避免懷孕而不是實現懷孕，那就不行了。 詹寧斯說：“我希望看到某種激素測試，它可以準確地預測排卵，提前足夠長的時間，以便人們能夠依靠它來預防懷孕，而且成本也在他們可以承受的範圍內。” 這將以較少的努力實現與FABM相同的目標。

當然，減輕女性預防懷孕負擔的一種方法是將負擔分擔給她們的男性伴侶。 男性激素避孕藥的開發比女性或男性的非激素方法的開發要超前得多。 布萊斯說：“我們有很多小型研究表明它有效，並且與女性方法類似。” 去年年底，一項由人口理事會和NICHD開發的男性避孕凝膠的第二階段臨床試驗在420對夫婦中展開，以測試其安全性和有效性。 但該領域經常重複的笑話是，男性避孕藥已經“10年之後”說了30年了。 布萊斯說：“我沒有承諾在未來五年內為男性提供任何東西。”

開發男性避孕藥的障礙之一是監管途徑不確定。 當FDA評估女性避孕方法的安全性時，任何健康風險都會與女性可能因懷孕而經歷的風險進行比較，以計算風險-收益比。 但在男性避孕藥的情況下，布萊斯說：“我相信，當FDA批准一種由沒有懷孕風險的人服用的藥物時，FDA的標準會非常高。” 製藥行業尚未確信市場很大。 2005年對九個國家的男性進行的一項調查發現，55%的男性願意使用男性激素避孕藥。 （他們目前的選擇只有避孕套和輸精管結紮術。） 男性避孕倡議組織最近的市場調查發現，美國近十分之四的男性對此感興趣，但他們也報告說“對副作用的容忍度很低”，尤其是抑鬱症、性慾減退或痤瘡。

研究人員承認，男性避孕藥可能需要比女性避孕藥更高的標準。 對於許多女性來說，預防懷孕的好處足夠大，以至於她們願意忍受噁心、情緒波動或月經量增多作為權衡。 男性避孕藥國際聯盟的聯合創始人西特魯克-韋爾說：“但男性呢？ 不一定。 “如果他們努力承擔夫婦避孕方法的負擔，他們會期望絕對沒有副作用。”

女性避孕藥也應該達到如此高的標準。 一般而言，避孕藥的風險-收益分析比其他藥物更復雜。 為了治療危及生命的疾病，人們可能會接受相當大的副作用和健康風險。 西特魯克-韋爾說：“避孕藥不是為了治療疾病而設計的，而且使用者通常是年輕人和健康人。 “零副作用應該是規則。”

對避孕創新的這種推動並非普遍明顯。 許多投資者認為，要減少意外懷孕，我們只需要確保女效能夠獲得現有方法即可。 但不滿也是人們不堅持使用避孕藥或完全放棄避孕藥的原因之一。 維護和擴大獲得途徑雖然至關重要，但無需排擠對更好避孕藥的追求——真正多樣化的選擇範圍，以滿足處於生殖生命各個階段的女性和男性的不同需求。 西特魯克-韋爾說：“青少年可能不想要與計劃生育的婦女或已完成家庭的婦女相同的方法。” 同樣，儘管對於處於穩定戀愛關係中的許多女性來說，男性避孕藥可能是一種受歡迎的解脫，但對於另一些女性來說，保持自己對該方法使用的控制權至關重要。

希望研究人員——和資助者——能夠開發有針對性的預防懷孕的方法，並能夠更精確地將配方與個體獨特的生理機能相匹配。 就目前而言，更個性化的方法對於幫助女性在當前的一系列選擇中做出選擇至關重要，這些選擇迫使我們中的許多人為了有效性而犧牲幸福感。 找到最適合某人的身體、生活方式和優先事項的避孕方法是一項複雜的任務——不應將其比作將雞肉放入烤箱然後走開。