最高法院即將作出的奧巴馬醫改裁決為何重要

自《平價醫療法案》（又稱“奧巴馬醫改”）頒佈以來的五年裡，它經受住了眾議院約60次撤銷嘗試和一次美國最高法院的重大挑戰。眾議院的大部分投票只不過是鞏固共和黨資格的機會，但最近的法律挑戰可能會改變旨在幫助數百萬沒有保險的美國人獲得醫療保險和降低醫療保健成本的2010年法律的局面。

問題在於看似無關緊要的事情：稅收補貼。弗吉尼亞州豪華轎車司機大衛·金和其他三名弗吉尼亞州居民提起訴訟，質疑聯邦政府在《平價醫療法案》（ACA）下制定的稅收補貼方法。政府，正式由美國衛生與公眾服務部部長西爾維婭·伯韋爾在法院案件中代表，堅持認為該法律允許透過該法律建立的任何醫療保險市場購買醫療保險的個人（無論是由華盛頓還是州政府運營）都有資格獲得稅收補貼來支付該保險。（這些市場是醫療保險價格比較網站，消費者可以用來找到最適合自己的計劃——有點像Expedia旅遊網站，只是用於保險。）但挑戰者認為，2010年法律只允許來自擁有自己州運營的醫療保險交易所的州（而不是大多數依賴聯邦交易所的州）的個人申請這些補貼。因此，最高法院在三年內第二次有效地考慮該法律如何幫助覆蓋數百萬收入不高的美國人的保險需求。九位最高法院大法官預計將在本月晚些時候釋出他們在金訴伯韋爾案中的裁決。

風險所在
在奧巴馬醫改下，數百萬收入不高的美國人能夠在稅收補貼的幫助下獲得醫療保險，這有助於減輕其成本。這些補貼幫助患病和健康的人購買保險，這有助於保持消費者的低成本，因為並非保險池中的每個人都會產生高額費用。如果沒有補貼，很可能只有最患病的低收入個人才會繼續購買保險。這種轉變會提高醫療保險費，因為健康的人將不再幫助抵消患病者的費用。

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因此，補貼已成為ACA的致命弱點。只有16個州和哥倫比亞特區建立了他們自己的醫療保險市場（或部分由聯邦政府支援的市場）；其餘34個州則依靠聯邦交易所來提供這項服務。現在，金訴伯韋爾最高法院的案件將決定透過聯邦交易所購買醫療保險的人是否仍有資格獲得補貼。

關於補貼的爭論怎麼會是對醫療保健法案的重大打擊？如果法院判決聯邦政府敗訴，那麼在依賴聯邦交易所的34個州中的個人仍然需要遵守該法律的個人強制規定，該規定規定美國人必須購買醫療保險，否則將面臨罰款。但他們將不再有資格獲得聯邦稅收補貼，這些補貼將有助於使保險更負擔得起。相反，他們將不得不自掏腰包支付更多保險費用。如果他們無法支付，那麼他們將因未購買醫療保險而被罰款。而且，由於他們沒有保險，他們在尋求護理時也必須在醫生辦公室或醫院支付更高的費用，從而破壞了ACA儘量減少醫療保健費用的規定。

根據奧巴馬醫改，根據法律語言，在“由州設立”的市場購買醫療保險的人，收入在聯邦貧困線100%至400%之間的人可以獲得補貼。這四個詞是案件的核心，因為如果“州”被嚴格定義為50個州中的一個（正如原告所辯稱的那樣），那麼使用聯邦交易所的州將沒有資格利用補貼。如果“州”被更廣泛地解釋（例如，聯邦州），那麼在聯邦交易所的州將有資格獲得補貼。

如果最高法院判決政府敗訴，會發生什麼？
如果最高法院判決政府敗訴，那麼在判決後的幾周內，這34個州的補貼可能會被取消。此舉將對醫療保健成本產生連鎖反應，因為最有可能繼續購買保險（並自掏腰包承擔該費用）的低收入人群將是患病最嚴重的人。因此，未來幾年，在交易所購物的其他人的保險費可能會上漲——包括那些保險從未獲得補貼的人。非營利性、無黨派研究機構蘭德公司進行的一項研究發現，如果最高法院判決聯邦政府敗訴（取消補貼），那麼受影響州的保險登記率可能會下降約70%，導致900多萬人沒有保險。此外，根據他們的分析，這些州未獲得補貼的個人的保險費將上漲47%。

更糟糕的是，許多依賴聯邦交易所的州也恰好是沒有擴大醫療補助覆蓋更多低收入人群的州（正如ACA允許的那樣）。這意味著，在醫療保險市場上購買保單的低收入人群比他們可能擁有的更多。

誰來解決這個問題？
如果補貼被取消，國會將需要採取立法行動來幫助沒有保險的美國人仍然獲得保險。由於共和黨控制著眾議院和參議院，他們將需要在透過立法以減輕法院裁決的後果方面發揮主導作用。一種選擇是簡單地透過一項立法修正案，將2010年的《平價醫療法案》擴大，允許“州”也指聯邦交易所——允許所有州的個人都有資格獲得補貼。然後一切都可以像以前一樣進行。或者，在眾議院已經提出了計劃，將補貼替換為稅收抵免，以幫助受影響州的個人購買保險。其他選擇是隨著時間的推移逐步取消補貼。來自參議員羅恩·約翰遜（威斯康星州共和黨）和29位共同發起人的一份提案將把補貼保留到2017年8月，同時取消要求個人和僱主購買保險的ACA強制規定——該法案的核心內容。但是，如果沒有強制每個人購買醫療保險，那麼醫療保險的價格預計將會上漲，因為健康的人可能不會選擇購買保險。

如果政府勝訴怎麼辦？?
如果最高法院判決政府勝訴——為透過聯邦交易所獲得服務的州保留補貼——那麼一切都將保持原樣。

如果他們敗訴，受影響的州是否有應急計劃？
受影響的34個州的衛生官員必須為法院的任何裁決做好準備。然而，到6月底，許多州的立法會議將休會，因此很可能需要召開特別會議來解決失去補貼的後果。在法院做出裁決之前，一些州今年搶先提出了新的法案，要麼禁止建立州一級交易所（如今年頒佈的阿肯色州法律），要麼在法院判決聯邦政府敗訴時建立一個州級交易所（例如，2015年5月在委員會中流產的佛羅里達州法案）。正如全國州衛生政策學會所建議的那樣，“在裁決和2015年11月1日交易所醫療保險覆蓋範圍的下一個開放登記期之間只有四個月的時間，尋求提供新覆蓋選項的各州將需要迅速採取行動，為2016年計劃年度提供選擇。”

法院可能會傾向於哪一方？
很難預測法院將如何裁決。預計大法官埃琳娜·卡根、索尼婭·索托馬約爾、斯蒂芬·佈雷耶和露絲·巴德·金斯伯格將支援聯邦政府的補貼。預計大法官塞繆爾·阿利托、安東寧·斯卡利亞和克拉倫斯·托馬斯將反對這些補貼。但首席大法官約翰·羅伯茨和大法官安東尼·肯尼迪是不可預測的。在3月份的口頭辯論中，肯尼迪似乎為聯邦政府提供了一線支援，他對挑戰者的律師說，“如果我們採納你的論點，就會出現嚴重的憲法問題。”儘管如此，這位大法官也駁回了聯邦政府提出的一些論點。羅伯茨在辯論期間幾乎什麼都沒說，他的觀點基本上不為人知。最後，肯尼迪或羅伯茨都需要投票支援聯邦政府，以維持補貼。

為什麼2012年最高法院關於ACA的裁決不是該法律的最終定論？
2012年和2015年的案件都圍繞著如何支付《平價醫療法案》（ACA）的費用展開。2012年案件中的一個主要法律問題集中在強制每個人購買保險是否合法，即個人強制參保的問題。而2015年的案件則在考慮用於支付保險費用的補貼的合法性。在2012年案件中代表原告的同一位律師邁克爾·卡文，也正在代表原告對2015年醫療保健法案的挑戰。