唐娜·理查森的懷孕本應具備順產的所有條件。當時，她是一位身體活躍、30 歲的交通警察，沒有任何潛在的健康問題。她在懷孕 40 周時羊水破裂，這是分娩的最佳時機，而且她在華盛頓州的家距離醫院只有 15 分鐘的車程。但是，隨著理查森的宮縮加劇，她的不適感迅速升級為刺痛的胸痛。“我當時對著我的丈夫、護士，以及任何願意聽的人尖叫，只是懇求有人來幫幫我，”她說。
理查森被緊急送去剖腹產，剖腹產的併發症發生率是陰道分娩的近五倍。經過 25 分鐘緊張的手術和幾個小時的恢復，理查森與她的丈夫和新生兒子團聚。“他是個扭動不安、皺巴巴的小東西，”理查森說。“但看著他，知道我們倆都熬過了那一晚，我覺得自己是幸運兒之一。”
她在 2016 年的經歷，反映了成千上萬在懷孕期間和懷孕後出現危及生命的健康併發症的孕婦的遭遇——導致全國範圍內的孕產婦死亡率不斷惡化。美國在孕產婦保健方面被認為是富裕國家中的異類。2020 年，所有高收入國家的平均孕產婦死亡率為每 10 萬活產 12 例死亡，但在美國，這個數字接近 24 例。新的研究表明，美國的孕產婦死亡率持續逐年攀升，促使專家們調查其原因並尋找解決方案。
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本月在《JAMA》雜誌上發表的一項新研究揭示了關於美國孕產婦死亡率如何繼續違背全球改善趨勢的鮮明細節。從 1999 年到 2019 年，孕產婦死亡率——研究中定義為懷孕期間或產後一年內的死亡——在美國增加了一倍以上。儘管所有種族和族裔的人群的死亡人數都有增加，但差距仍然存在。黑人孕產婦死亡率一直較高，而美國原住民和阿拉斯加原住民社群的孕產婦死亡率則出現了驚人的激增：州中位數死亡率增加了兩倍以上。
美國疾病控制與預防中心的年度報告長期以來一直表明，美國孕婦的健康狀況呈下降趨勢。在新冠疫情期間，這一點尤為明顯，當時人們推遲就醫，並且孕產婦死亡率從 2020 年到 2021 年上升了 40%。但馬薩諸塞州總醫院布萊根婦女醫院健康公平高階醫療主任、這項新研究的共同主要作者艾莉森·布萊恩特解釋說，缺乏關於美國所有州各種族和族裔群體的詳細長期資料。她說，她團隊的研究填補了這些空白。
“我們的研究結果證實，孕產婦死亡率高得令人髮指且還在上升，並且存在巨大的不公平現象，”她說。“有了這些新資料，我們可以逐州、逐群體地檢查這些差距。”
孕產婦死亡率惡化的原因
各州孕產婦死亡人數的年度統計總計數百人——這個數字與其他疾病造成的死亡人數相比相對較低。但是，超過 80% 的病例是可以預防的，這讓研究人員爭先恐後地想弄清楚死亡率上升的原因。
研究表明，過去幾十年裡，晚育或懷孕時患有慢性病（如肥胖症或心血管疾病）的人口比例有所增加。這兩個因素都會增加懷孕和分娩期間出現併發症的可能性。剖腹產數量的增加——並非總是必要的大型手術——也與孕產婦死亡風險增加有關。
密歇根大學醫學院的婦產科醫生林賽·阿德蒙說，如果只關注人口統計學、分娩和生產，就無法全面瞭解孕產婦健康狀況。事實上，在過去十年中，美國各地的醫院中，所有年齡、種族和族裔的人群的孕產婦分娩死亡率都有所下降，研究人員認為這是分娩方案改進的結果。分娩期間死亡人數的減少本身就意味著，其他因素正在推動孕產婦死亡率總體上升。
“對母親來說，風險最高的時間通常是在嬰兒出生之後。然而，我們在過去十年中看到的大多數臨床和政策干預措施都側重於改善分娩時的護理，而忽視了分娩前或分娩後的時間，”阿德蒙說。她解釋說，新媽媽在分娩後一年內面臨著巨大的風險，從身體併發症（如心肌惡化）到精神健康狀況（包括產後抑鬱症）不等。
疾控中心去年 9 月釋出的一份報告稱，超過 30% 的妊娠相關孕產婦死亡發生在分娩後六週到一年之間。在所有已確定原因的妊娠相關死亡病例中，最常見的根本原因是精神健康狀況，佔死亡人數的 22.7%。這超過了出血、心臟疾病和感染。
這些發現讓一些醫療保健提供者和流行病學家感到震驚，他們傳統上將孕產婦死亡率定義為發生在懷孕期間或分娩後六週內的死亡。“第四期妊娠期”——即分娩和產後 12 周之間的時期——的危險性對新手父母來說可能是“完全不同的怪物”，理查森說。
在產後的第二個月，理查森開始出現驚恐發作，起因似乎是一些無關緊要的誘因，例如乳膠的氣味或 Instagram 上朋友們釋出的咯咯笑的新生兒照片。夜復一夜，分娩室的恐怖夢境奪走了她在照顧新生兒子之餘好不容易才睡著的寶貴睡眠。她很快意識到自己的情緒困擾與懷孕有關。
“在內心深處，我有一小部分在責怪我的兒子。然後我就會因為自己竟然有這種想法而感到非常內疚，”理查森說。“我覺得自己是個壞母親。”
理查森又過了七個月才被診斷出患有產後創傷後應激障礙 (PTSD) 並接受治療。產後創傷後應激障礙是一種在分娩困難事件後發生的創傷，專家表示，應在分娩後的頭幾個月內確診。據信產後創傷後應激障礙會影響約 3.1% 的分娩人群，但研究人員認為，病例可能被嚴重低估，因為對產後精神健康狀況的研究還不夠充分。
護理方面的差距
理查森說，儘管她熱情地向醫生報告了自己的症狀，但她還是被忽視了。“他們告訴我，‘你之所以有這種感覺，是因為你為了照顧兒子而睡眠不足。’我當時真想大喊，‘不，我睡眠不足正是因為我有這種感覺！’”
佐治亞州 SisterSong 有色人種婦女生育公正聯盟的註冊護士兼生育公正協調員珊蒂·摩爾說，像理查森這樣的有色人種（她是黑人）尤其容易被忽視她們的醫療訴求。
“這些差距部分源於身為黑人，而你的擔憂卻一再被忽視。我自己在看醫生時也經歷過這種漠視，”摩爾說，她鼓勵醫療保健提供者在患者的定期就診期間積極傾聽。她正在佐治亞州接受培訓，成為一名助產士——佐治亞州是新的《JAMA》研究中孕產婦死亡率增幅最大的州之一。布萊恩特和她的團隊證實，全國所有種族和族裔群體的孕產婦健康狀況都在下降，但某些群體和地理區域受到的影響尤為嚴重。
除了公認的重災區南部地區（那裡的大量黑人居民尤其面臨孕產婦健康狀況不佳的風險）外，研究人員還發現，中西部和北部山區州的孕產婦死亡率也很高。這些聚集區是由美國原住民的高死亡率推動的。
“人們常常批評南部地區，而像加利福尼亞州和馬薩諸塞州這樣的州則受到稱讚，”布萊恩特說。“但作為波士頓（我們擁有資源充足的醫療保健系統）的醫療保健提供者，我仍然看到並非每個人都能獲得公平的醫療服務。我們必須關注所有差距，包括那些表面上孕產婦保健做得很好的州。”
儘管 49 個州都設有正式的孕產婦死亡率審查委員會 (MMRC) 來調查與妊娠相關的死亡，但只有 9 個州、華盛頓特區和紐約市在其評估中考慮了種族差距和公平性。阿德蒙指出，MMRC 為地方政府官員提供了深入瞭解其州特定孕產婦健康挑戰的資訊，並確定了預防機會——這就是為什麼他們必須對問題有一個全面的瞭解至關重要。最重要的是，並非所有委員會都始終如一地提供審查報告。例如，在 2017 年至 2019 年期間，只有 36 個州的 MMRC 向疾控中心報告了他們的調查結果。
“這些委員會提供的資料是我們掌握的瞭解孕產婦死亡危機的最有價值的資訊，”阿德蒙說。“報告調查結果的委員會越多，我們就越能做好預防孕產婦死亡的準備。”
問題之一是，MMRC 報告變得越來越政治化，導致其建立和釋出不一致。例如，愛達荷州最近成為第一個解散其 MMRC 的州，此前保守派遊說團體譴責該委員會是“不必要的浪費納稅人資金”。專家認為，這種政治化部分歸因於 MMRC 提出的建議，這些建議經常涉及解決健康的社會決定因素，如收入、教育機會和種族歧視。
“如果不關注使某些人群更脆弱的結構性因素，你就無法就改善孕產婦健康進行對話，”布萊恩特說。“他們是否擁有去醫院所需的交通工具？他們是否可以獲得精神健康資源？他們的教育水平是否會影響他們接受的護理？這些是我們需要提出的問題。”
孕產婦健康的未來
35 個州和華盛頓特區已將醫療補助產後保險範圍擴大，以確保孕婦在分娩後整整一年內（而不是目前標準的 60 天）仍有保險。這些擴充套件已被證明可以顯著降低孕產婦死亡率，尤其是在黑人人群中。
在孕產婦健康狀況不佳的州，當地診所和生殖健康倡導者也一直在努力擴大社群助產士的覆蓋範圍——社群助產士是非醫療分娩支援人員，他們為孕婦提供長期的身體、情感和教育支援。去年 11 月，非營利組織佐治亞州健康母親、健康嬰兒聯盟與兩家醫療補助管理式醫療計劃合作，啟動了一項分娩助產士報銷試點計劃。該計劃向 175 名醫療補助孕婦提供了助產士服務，借鑑了現有的研究，這些研究表明，助產士服務可以將分娩併發症的可能性減半，同時降低州醫療補助計劃的總體成本。在 11 個州和華盛頓特區實施的類似計劃在減少孕產婦死亡率方面的種族和社會經濟差距方面取得了可喜的成果。
儘管這些努力正在獲得一些進展，但美國孕產婦健康的未來仍然不明朗。去年最高法院推翻羅訴韋德案的裁決——以及隨後在全國範圍內重新引入墮胎禁令——將如何影響孕產婦死亡率，目前尚不清楚。許多醫療保健提供者對此持悲觀態度。一項全國性調查發現，64% 的婦產科醫生認為，最高法院的裁決加劇了與妊娠相關的死亡率。
其他倡導者和醫學專家表示，該裁決只是再次印證了他們早已知道的事實：美國孕產婦健康狀況危急，需要立即採取行動。
“這很可怕，但我會繼續前進，因為我希望情況會有所改變，”摩爾說，“因為另一個選擇是投降，而我不能那樣做。”
儘管經歷了動盪的分娩和產後經歷，理查森仍在繼續堅持不懈。她的家人正準備慶祝她兒子下週的七歲生日。她在開車去接兒子的禮物——一套 27 件的醫生玩具套裝時，解釋了派對計劃。“他會喜歡的！”她興高采烈地說。
“我很感激我那天活了下來，並在隨後的幾個月裡堅持了下來，因為這意味著我可以做到這一點，”理查森說。“我可以做他的媽媽。”