為什麼牙齒健康不被認為是基礎醫療保健？

這位病人的牙齒看起來護理得很好，但牙醫詹姆斯·曼奇尼不喜歡他的牙齦外觀。巧合的是，曼奇尼認識這位病人的醫生，因此他提出了關於潛在問題的警報——很快就確診了。

“實際上，鮑勃患有白血病，”賓夕法尼亞州米德維爾牙科中心的臨床主任曼奇尼說。雖然他並不感到疲倦或有其他症狀，“但他的口腔狀況很糟糕，”曼奇尼說。“一旦他的醫生看到了這一點，他們就能夠立即對他進行治療。”

口腔健康與全身健康緊密相連，因此曼奇尼的直覺並不令人驚訝。不尋常的是牙醫和醫生進行了溝通。

關於支援科學新聞報道

如果您喜歡這篇文章，請考慮透過以下方式支援我們屢獲殊榮的新聞報道： 訂閱。透過購買訂閱，您正在幫助確保有關塑造我們當今世界的發現和想法的具有影響力的故事的未來。

從歷史上看，牙科和醫學是並行發展的領域：牙醫負責口腔，醫生負責身體的其他部分。這種情況正在開始改變，因為美國和其他國家的許多倡議都在努力整合口腔和全身護理，以更有效地應對糖尿病、心血管疾病、關節置換術和許多其他疾病。口腔和牙齒健康與身體其他部位的身體疾病之間的確切關係尚不清楚——在某些情況下，還存在爭議——但專家們一致認為，存在不應再被忽視的聯絡。

近年來，牙科保健師已開始在醫療診所工作；醫生和牙醫成立了一個專業協會來促進合作；一種新型的診所——牙醫和醫生在同一屋簷下——正在興起。

“我們正處於一個關鍵時刻——我稱之為融合時代——牙科將不再與整體健康分離，”總部位於加利福尼亞州爾灣市的 Pacific Dental Services 的創始人兼執行長 Stephen E. Thorne IV 說。“牙科將被納入基礎醫療保健團隊。”

口腔生病，身體生病

口腔健康與全身健康（影響全身的疾病）之間的聯絡清單非常引人注目。首先，三種常見的牙科問題——齲齒、牙齒脫落和牙周病——都與心臟病有關，心臟病是美國的主要死因。“對我來說，我國頭號殺手的頭號隱性風險因素是口腔健康，”喬治亞州庫明市的家庭醫生 Ellie Campbell 說，她也是美國口腔全身健康學院的董事會成員，該學院成立於 2010 年，旨在提高人們對口腔健康與全身健康之間關係的認識。

牙周病，即牙齦和支撐牙齒的骨骼的感染和炎症，是主要的罪魁禍首。近一半 30 歲及以上的成年人患有牙周病；到 65 歲時，這一比率攀升至約 70%。在早期階段，稱為牙齦炎，牙齦腫脹並可能出血。牙周炎是一種更嚴重的疾病，牙齦會從牙齒上脫落，是第六大常見的人類疾病。

牙周炎與一系列全身疾病有關：心臟病發作、中風、心力衰竭、糖尿病、心內膜炎、慢性腎病、複發性肺炎、慢性阻塞性肺病、胃炎、類風溼性關節炎、癌症和認知障礙。

不良習慣，包括吸菸、飲酒和高糖飲食，也與此有關。它們會增加齲齒和大多數口腔疾病的風險，並且還與癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等疾病有關。

這種聯絡顯然被 1837 年馬里蘭大學的官員忽視了，當時該大學拒絕了兩名醫生向該校醫學生教授牙科的提議。醫學和牙科歷史學家安德魯·I·斯皮爾曼說，當時，醫學不想與牙科有任何關係，牙科是由不受監管和培訓不足的巡迴醫生執業的。斯皮爾曼是一位牙醫和口腔外科醫生，在紐約大學牙科學院工作。“有很多江湖騙子，”他說。“他們的聲譽非常糟糕。”

拒絕促使被拒絕的醫生 Horace Hayden 和 Chapin Harris 建立了世界上第一所牙科學校，巴爾的摩牙科外科醫學院。如今，牙科是一個受到高度監管的行業，美國有 73 所獲得認可的牙科學校。

坎貝爾說，儘管醫生和牙醫接受了不同的培訓，但他們都知道口腔健康對全身健康很重要。“問問家庭醫生，他們會說‘哦，是的，如果病人患有糖尿病，他們的牙齒和牙齦會很糟糕，而且在牙醫修復他們的牙齦之前，我永遠無法讓他們的糖尿病好轉’，”她說。“牙醫會說，‘好吧，在初級保健醫生控制住他們的血糖之前，我永遠無法讓他們的牙齦好轉。’”

賓夕法尼亞州牙醫曼奇尼說，牙醫經常被要求在醫生進行某些治療之前檢查病人的口腔。“醫生們知道，正在接受癌症治療的病人身上的任何感染都可能非常危及生命，”他說。“骨科醫生現在也出於同樣的原因將他們所有的病人送到牙醫那裡。”

全面護理的障礙

但是，共同努力改善病人的健康並不像看起來那麼簡單。十年前，聯邦政府聘請了國家口腔健康服務網路來執行一個試點專案，將口腔和初級保健中心合併。該網路的牙科顧問艾琳·希爾頓是舊金山公共衛生部的牙醫，她說，整合的三個障礙變得清晰起來。

支付醫療保健和牙科保健的碎片化方式是其中之一。雖然超過 90% 的美國人擁有醫療保險，但 19 歲至 64 歲的美國成年人中只有 77% 擁有牙科保險，牙科保險通常與醫療保險分開出售。美國最大的保險公司——聯邦醫療保險計劃——通常不涵蓋牙科服務，近一半 65 歲及以上的美國人沒有牙科保險。

這給需要例如關節置換術的病人帶來了問題，關節置換術將由保險承保，但他們負擔不起事先需要的牙科工作。曼奇尼說，外科醫生在病人完成牙科工作之前不會更換膝蓋，“所以我們有點阻礙了他們改善生活。”

另一個障礙是牙醫和醫生通常沒有接受過相互合作的培訓，希爾頓說。

牙科專業的學生學習解剖學、生理學和其他與全身相關的科學，然後專注於口腔和牙齒的臨床護理。但是許多醫生幾乎沒有接受過口腔健康方面的培訓。2009 年的一項調查發現，10% 的做出回應的醫學院沒有提供口腔健康課程，69% 的醫學院提供的相關課程少於 5 個小時。

第三個問題是希爾頓所說的基礎設施。在大多數情況下，醫生使用的電子健康記錄與牙醫使用的電子健康記錄不相容，因此無法以電子方式共享資訊。同樣，牙科診所通常不嵌入醫療診所中，而在醫療診所中，醫生與牙醫之間的轉診可能會更容易。

如果口腔和全身健康要廣泛整合，“這些是必須克服或解決的事情，”希爾頓說。

其他國家的情況也好不到哪裡去。2021 年，世界衛生組織——注意到口腔疾病是影響近 35 億人的全球公共衛生問題——建議牙科應更加註重預防，並更多地與初級保健服務相結合。

已證實的聯絡

在過去的四分之一個世紀裡，大量研究證明了口腔健康與全身健康之間的聯絡。例如，當研究人員跟蹤來自 39 個國家的 15456 名患有穩定冠狀動脈心臟病的患者近四年時，他們發現那些牙齒脫落最多的人患中風、心臟病發作或心血管死亡的風險最高。同樣，一項追蹤 7466 名 44 歲至 66 歲的美國成年人平均 14.7 年的研究表明，那些患有嚴重牙周炎的人患癌症的風險高於那些沒有或患有輕度牙周炎的人。

2015 年，哈佛大學牙科醫學院啟動了一項支援這兩個領域整合的倡議——在教育、保險和專業實踐方面。（該倡議獲得了牙科產品品牌和健康保險公司的資助，Pacific Dental Services 的執行長 Thorne 也在其董事會任職。）“我們發表了論文，確定了牙周病與糖尿病、高血壓、痴呆症、不良生育結果、低出生體重嬰兒、早產、自然流產、腎臟疾病之間的聯絡，”該倡議的執行主任簡·巴羅說。

但相關性與因果關係不同，科學家們尚未確定牙周炎（影響全球超過 11% 的人口）與各種全身疾病之間的確切關係。

牙周炎與血液中的細菌和全身炎症有關，這會影響肝臟和骨髓等器官。反過來，這可能會引發或加劇其他疾病。並且透過血液、吸入或攝入傳播的牙周細菌也可能引起感染或加劇身體其他部位的炎症。

當美國和歐洲主要的牙周病學專業學會於 2012 年召集一組全球專家審查科學時，他們得出結論，牙周炎炎症會增加心血管疾病的風險，並影響 2 型糖尿病和其他疾病，這在“生物學上是合理的”，但“合理的”是他們所能達到的最遠端度。

七年後，歐洲牙周病學聯合會和世界心臟聯合會再次召集專家審查關於牙周炎與心血管問題之間聯絡的新研究。同樣，儘管科學家們在確定可能的生物學機制來解釋這種聯絡方面取得了一些進展，但專家們此後得出結論，證據尚未證明牙周炎實際上導致中風、心臟病發作或其他任何疾病。

反過來問，預防或治療牙周病是否有助於預防心臟問題？一些觀察性研究（研究人員觀察個體並測量特定結果，但不進行干預）表明，口腔保健，包括刷牙和洗牙，會產生影響。例如，一項跟蹤蘇格蘭 11869 名 35 歲及以上成年人健康習慣的研究發現，在八年內，那些很少刷牙的人與每天刷牙兩次的人相比，心血管問題更多。

但這仍然不能證明預防牙周炎就能阻止心臟問題：刷牙組的某些其他習慣或特徵可能是重要因素。巴羅說，這種關係很難理清，因為那些好好護理口腔的人往往在整體上好好照顧自己。“你能說那些照顧口腔的人整體健康狀況更好嗎？你可能會發現這是真的，”她說。“是因為他們照顧口腔嗎？我不能這麼說。”

根據 2018 年《美國牙科協會雜誌》上的一篇社論，任何其他人也不應該這麼說。一組牙科和公共衛生研究人員共同撰寫，警告不要誇大口腔-全身健康聯絡。“保持良好口腔健康的主要原因是它本身就很重要，”他們寫道。

貢獻者之一，明尼蘇達州 HealthPartners 研究所的牙科研究員 Bryan Michalowicz 後來領導一個團隊審查了 9503 名患者的病歷和保險索賠，以檢視牙周炎治療是否改善了患有冠狀動脈疾病、腦血管疾病或 2 型糖尿病的患者的健康結果。

該團隊在 2023 年報告稱，總體而言，接受牙科治療和後續維護的心血管疾病患者與未接受治療的患者相比，心臟病發作、中風、搭橋手術或血管成形術的發生率沒有差異。同樣，牙周炎治療並沒有顯著降低 2 型糖尿病患者的血糖水平。

姍姍來遲的整合

但是，表明存在聯絡的資料足以激發許多基層整合努力。除了美國口腔全身健康學院外，由牙科保健師傑米·杜利於 2018 年創立的國家醫療保健牙科保健師網路也幫助準備希望將口腔健康融入醫療保健系統的牙科保健師。

在加利福尼亞州，Thorne 的企業正試圖透過將牙科和醫療服務放在同一屋簷下來使這些互動變得容易。2023 年 12 月，Pacific Dental Services 在與一家醫療機構共用的空間開設了一家診所 Culver Smiles Dentistry。這是計劃中的 25 家牙科-醫療實踐中的第一家，這些實踐將透過南加州大型醫療系統 MemorialCare 和 Pacific Dental 之間的合作伙伴關係運營。

Thorne 說，醫療保健領導者開始意識到，他們可以透過將牙科保健納入初級保健來改善患者的健康狀況。

他說，我們的口腔、下巴和喉嚨長期以來一直被認為是與身體其他部分分離的，這有點瘋狂。“這種情況現在正在改變，醫療保健行業正在意識到口腔是我們整體健康的門戶。”

本文最初發表於 Knowable Magazine，這是 Annual Reviews 的一項獨立新聞事業。註冊新聞通訊。