編者按：我們4月22日的文章引發了迪安·奧尼什的長篇回應，我們在此刊登，同時還有梅琳達·溫納·莫耶的反駁。
上個月，《紐約時報》上的一篇評論文章認為，高蛋白和高脂肪飲食是導致美國人腰圍不斷增大和慢性病發病率上升的原因。作者迪安·奧尼什是非營利組織預防醫學研究所的創始人，他在這些營養辯論中並不陌生。 37年來，他一直在宣揚極低脂肪、高碳水化合物、素食飲食在預防和逆轉心臟病方面的益處。但他引用的支援其評論文章觀點的研究充其量是站不住腳的。營養學很複雜，但幾乎沒有證據表明我們國家不斷惡化的代謝疾病是蛋白質或脂肪造成的。如果說有什麼不同的話，那就是我們近幾十年來試圖減少脂肪的努力使情況變得更糟。
奧尼什在他的文章開頭使用了一個誤導性的統計資料。他說，儘管人們被告知要少吃脂肪，但美國人卻在做相反的事情：他們“在2000年比1950年多攝入了67%的額外脂肪、39%的糖和41%的肉類，比1970年多攝入了24.5%的卡路里”。是的，美國人一直在吃更多的脂肪、糖和肉類，但我們也一直在吃更多的蔬菜和水果（pdf）——因為我們一直在吃更多的一切。
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與討論更相關的事實是：在美國肥胖症患病率幾乎增加了兩倍的這段時間裡，美國人從蛋白質和脂肪中攝取的卡路里百分比實際上下降了，而美國人從碳水化合物（奧尼什說我們應該多吃的一種營養素）中攝取的卡路里百分比增加了。難道我們減少脂肪的嘗試實際上是問題的一部分嗎？一些科學家認為是這樣。“我認為低脂肪的資訊助長了肥胖症的流行，”明尼蘇達大學公共衛生學院的營養流行病學家林恩·斯蒂芬說。部分原因是當我們減少脂肪時，我們開始吃對我們更不利的食物。
奧尼什接著辯稱，蛋白質和飽和脂肪會增加死亡率和慢性疾病的風險。作為這些因果主張的證據，他引用了一些觀察性研究。他應該更清楚。這些型別的研究（可能會報告吃大量動物蛋白的人往往會患上較高疾病發病率）“只看關聯，不看因果關係，”斯坦福預防研究中心的營養學家克里斯托弗·加德納解釋說。它們不應該被用來斷言因果關係；這樣做被營養學家認為是“不恰當”和“誤導性”的。原因是：吃大量動物蛋白的人往往會做出其他增加疾病風險的生活方式選擇，儘管研究人員試圖做出統計調整來控制這些所謂的“混雜變數”，但這是一種非常不完善的科學。其他大型觀察性研究發現，高脂肪和高蛋白飲食與疾病無關，甚至可能起到保護作用。重點是，可以隨意挑選觀察性研究來支援幾乎任何營養論點。
隨機對照臨床試驗雖然肯定不是完美的，但卻是研究因果關係的更好工具，它們表明蛋白質和脂肪不應被妖魔化。在2007年加德納領導的臨床試驗中，研究人員隨機將311人分為四組：一組被分配到高脂肪、高蛋白和低碳水化合物的阿特金斯飲食；第二組被分配到奧尼什的極低脂肪素食飲食，該飲食要求從脂肪中攝取的卡路里少於10%；第三組被分配到區域飲食，該飲食的目標是碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例為40/30/30%；第四組被分配到高碳水化合物、低飽和脂肪的 LEARN （生活方式、運動、態度、人際關係、營養）飲食。參與者都很難堅持他們的飲食方案，但所有人的體重都減少了大約相同的統計顯著數量，並且當進行直接比較時，阿特金斯飲食者的血壓和高密度脂蛋白膽固醇的改善幅度比奧尼什飲食者更大。
最近的多中心PREDIMED 試驗也支援脂肪可以是好而非壞的觀點。它發現，被分配食用高脂肪（41%的卡路里來自脂肪）地中海式飲食近五年的人，與被告知要避免脂肪的人相比，出現嚴重心臟相關問題的可能性降低了約 30%。 （所有組攝入的蛋白質量大致相同。） 當考慮到 2010 年發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的試驗發現，最近體重減輕的人如果攝入更多的蛋白質，則更有可能保持體重，以及 2005 年的 OmniHeart試驗報告說，將蛋白質或單不飽和脂肪代替一些碳水化合物的個體，與沒有這樣做的個體相比，降低了心血管風險因素時，蛋白質看起來也沒有那麼邪惡。
奧尼什反對蛋白質的另一個問題是他將所有動物蛋白混為一談。例如，他寫道，在觀察性研究中，動物蛋白與較高的疾病和死亡風險有關。但杜蘭大學公共衛生與熱帶醫學學院的營養和流行病學教授莉迪亞·巴扎諾說，“奧尼什將熱狗和義大利辣香腸與新鮮的未加工肉類混為一談，它們之間有很大區別。” 一項 2010 年對 20 項研究的系統評價和薈萃分析發現，食用加工肉類與糖尿病和心臟病風險增加有關，但食用未加工的紅肉則不然。一項 2014 年的薈萃分析也類似地報告說，與食用紅肉相比，食用加工肉類的死亡風險要高得多，並且發現食用白肉沒有問題。 奧尼什引用的 2014 年 3 月的研究發現，“65 歲以下大量食用動物蛋白的人，因各種原因導致的過早死亡率增加了 75%，因癌症和 2 型糖尿病導致的死亡人數增加了 400%”，也沒有區分動物蛋白的型別。值得注意的是，在研究中 65 歲以上的人中，大量食用動物蛋白實際上可以預防癌症和死亡。 （此外：研究中大量食用蛋白質的人比普通美國人多攝入近 30% 的蛋白質。）“全食物——如全穀物產品、水果和蔬菜——是健康的，但我認為奶製品、魚類和瘦肉或家禽也可以成為健康飲食的一部分，”斯蒂芬說。
因此，幾乎沒有證據表明我們需要避免蛋白質和脂肪。但奧尼什關於他自己的飲食成功的說法呢？它們經得起推敲嗎？不完全是。他著名的 1990 年生活方式心臟試驗共涉及 48 名心臟病患者。28 人被分配到他的低脂肪、植物性飲食，20 人接受常規心臟護理。一年後，遵循他飲食的人更有可能看到動脈粥樣硬化消退。
但問題是：遵循他飲食的患者也戒菸、開始鍛鍊並參加了壓力管理培訓。對照組的人被告知不要做這些事情。戒菸、鍛鍊、減輕壓力和節食——同時進行——改善心臟健康，這並不奇怪。但參與者正在做出所有這些生活方式改變的事實意味著我們無法推斷飲食本身的效果。
因此，當奧尼什在他的評論文章中寫道，“為了逆轉疾病，全食物、植物性飲食似乎是必要的”時，他是錯誤的。有可能戒菸、鍛鍊和壓力管理，而不節食，也會產生相同的效果——但我們不知道；他的飲食本身也可能無法逆轉心臟病症狀。同樣，我們不知道，因為他的研究設計方式無法告訴我們關於他飲食本身效果的任何資訊。還有另一個問題需要考慮：儘管奧尼什強調他的飲食中脂肪和動物蛋白含量低，但它也消除了精製碳水化合物。如果他的飲食有效——而且我們再次不確定它是否有效——那是因為它減少了蛋白質或脂肪還是精製碳水化合物？
這裡的重點不是奧尼什的飲食——低脂肪、全食物、植物性方法——一定是壞的。它幾乎肯定比大多數美國人今天食用的大量加工、精製碳水化合物飲食更健康。但奧尼什反對蛋白質和脂肪的論點是薄弱的、過於簡單的，並且在某種程度上是不相關的。一種食物或營養素可以是健康的，而無需要求所有其他食物或營養素都不健康。將整個營養素類別歸類為“好”或“壞”是膚淺的。“當有這麼多利益相關者說‘這是正確的飲食，沒有其他可能是正確的飲食’時，很難推動科學進步，”巴扎諾說。此外，不鼓勵攝入整個常量營養素類別可能會適得其反。當人們在 20 世紀 80 年代和 90 年代認真地減少脂肪時，他們用高糖和高熱量加工食品（想想：Snackwell’s）代替了大部分脂肪。如果我們也開始害怕蛋白質，那我們用什麼來填滿我們的盤子呢？歷史告訴我們，它不會是菠菜。
迪安·奧尼什的回應
我通常不回應人身攻擊，但當我讀到梅琳達·溫納·莫耶的文章“為什麼迪安·奧尼什關於營養的說法幾乎都是錯誤的”時，我感到有必要澄清事實。標題令人困惑，並且可能對許多讀者有害。
在過去的 37 年裡，我和我在非營利性預防醫學研究所的同事們，與頂尖科學家和醫療機構合作，發表了一系列隨機對照試驗和示範專案，表明全面的生活方式改變可以減緩、停止並經常逆轉許多慢性疾病的進展。這些包括全食物、植物性飲食（低精製碳水化合物）、適度運動、壓力管理技巧和社交支援。
這些研究均與備受尊敬的合作者共同進行，發表在頂尖的同行評審期刊上，並在最權威的科學會議上進行展示。其中包括《美國醫學會雜誌》(JAMA The Journal of the American Medical Association)、《柳葉刀》(The Lancet)、《美國國家科學院院刊》(Proceedings of the National Academy of Sciences)、《柳葉刀腫瘤學》(The LancetOncology)、《新英格蘭醫學雜誌》(TheNew England Journal of Medicine)、《美國心臟病學雜誌》(The American Journal of Cardiology)等。
我曾在多次美國心臟協會、美國心臟病學會、美國飲食協會（現為營養與飲食學會）、美國國家科學院醫學研究所等機構的年度科學會議上展示過這些研究結果。
2010年8月12日，經過16年的審查，美國醫療保險和醫療補助服務中心開始為我的密集生活方式計劃提供醫療保險，該計劃旨在透過一項新的福利類別“密集心臟康復”來逆轉心臟病。許多保險公司也在提供保險。我的同事和我一直在各大醫院、診所和醫療系統中培訓和認證醫療保健專業人員團隊，讓他們掌握這種逆轉心臟病的生活方式計劃。
今年早些時候，《美國新聞與世界報道》的一個專家小組連續第五年將“奧尼什飲食”評為心臟健康飲食的第一名（也就是說，在他們進行排名的所有五年裡都是如此）。
當莫耶指責我缺乏足夠的科學證據來支援我的觀點時，我必須鄭重且強烈地表示不同意。讓我們來核實一下事實。
標題：為什麼迪恩·奧尼什關於營養的幾乎所有說法都是錯誤的
聳人聽聞但並不正確。
副標題：說到良好的飲食習慣，蛋白質和脂肪不是你的飲食敵人
她的文章一開始就嚴重歪曲了我的觀點。重要的是蛋白質、脂肪和碳水化合物的型別。我推薦的飲食是低精製碳水化合物和低有害脂肪（包括反式脂肪、氫化脂肪和一些飽和脂肪）和低動物蛋白（特別是紅肉），但包括有益脂肪（包括omega-3脂肪酸）、好的碳水化合物（包括水果、蔬菜、全穀物、豆類及其天然、未精製的形式的豆製品）和好的蛋白質（主要是植物性）。這在我發表於《紐約時報》的專欄文章中已經明確闡述。
“預防疾病的最佳飲食是全食物、植物性飲食，這種飲食天然地含有少量動物蛋白、有害脂肪和精製碳水化合物。在實踐中，這意味著少吃或不吃紅肉；主要吃蔬菜、水果、全穀物、豆類以及天然形態的豆製品；很少吃簡單的精製碳水化合物，如糖和白麵粉；以及攝入足夠的‘好脂肪’，如魚油或亞麻籽油、種子和堅果。健康的飲食應該含有少量‘壞脂肪’，即反式脂肪、飽和脂肪和氫化脂肪。最後，我們需要更多質量，更少數量。”
莫耶寫道：營養很複雜，但幾乎沒有證據表明我們國家日益惡化的代謝疾病是蛋白質或脂肪造成的。如果說有什麼的話，我們近幾十年來減少脂肪攝入的嘗試反而使情況變得更糟。奧尼什在他的文章開頭引用了一個誤導性的統計資料。他說，儘管人們被告知要少吃脂肪，但美國人卻恰恰相反：“實際上，與1950年相比，2000年美國人多攝入了67%的額外脂肪、39%的糖和41%的肉類，而且比1970年多攝入了24.5%的卡路里。”是的，美國人一直在吃更多的脂肪、糖和肉類，但我們也一直在吃更多的蔬菜和水果——因為我們一直在吃更多的一切。
好吧，這正是重點——我們發胖不是因為我們攝入的脂肪太少；我們發胖是因為我們吃得太多了。
其他非科學家、非醫生作家也一直在說，美國人被告知要少吃脂肪——“我們吃的脂肪越來越少，我們卻比以往任何時候都更胖，所以我們得到了錯誤的建議。多吃肉、黃油和雞蛋，它們對你有好處（在他們書的封面上醒目地展示），所有那些專家都錯了。”這種說法在現代媒體的迴音室裡被重複了太多次，以至於變成了一種模因。
但這並非事實。正如我在專欄文章中所寫的那樣，根據美國農業部 (pdf) 的資料，自 1950 年以來的每十年，美國人實際上都在吃更多的脂肪、更多的甜味劑、更多的肉類和更多的卡路里。
更與討論相關的是這個事實：在美國肥胖患病率幾乎增加了兩倍的時間裡，美國人從蛋白質和脂肪中攝取的卡路里百分比實際上下降了，而美國人從碳水化合物（奧尼什說我們應該多攝取的營養素之一）中攝取的卡路里百分比卻增加了。難道是我們減少脂肪的嘗試實際上是問題的一部分嗎？一些科學家認為是的。“我認為低脂肪的資訊助長了肥胖流行，”明尼蘇達大學公共衛生學院的營養流行病學家琳·斯蒂芬說。這部分是因為當我們減少脂肪時，我們開始吃對我們更不利的食物。
首先，她再次延續了“……當我們減少脂肪時，我們開始吃對我們更不利的食物”的謬論。正如美國農業部的資料顯示，我們吃的是更多的脂肪，而不是更少。
其次，正如我在專欄文章以及我的書和期刊文章中明確指出的那樣，我推薦的飲食是低精製碳水化合物，富含“好碳水化合物”，如水果、蔬菜、全穀物、豆類及其天然、未精製形態的豆製品（往往具有較低的血糖負荷）。她完全歪曲了我的建議：“……碳水化合物——奧尼什說我們應該多攝取的營養素之一——增加了。”我一直建議人們限制攝入糖和其他精製碳水化合物。
第三，她混淆了美國農業部的資料（我在專欄文章中引用了這些資料）和全國健康和營養調查（NHANES）的資料（該資料考察了卡路里的百分比）。美國農業部追蹤整個食品供應的消費變化。相比之下，NHANES 的資料來自對全國一小部分人的調查，因此不太可靠。樣本量從 NHANES 1999 年至 2000 年的 1,730 名男性和 2,003 名女性到 NHANES III 的 6,630 名男性和 7,537 名女性不等。由於美國去年的人口為 3.22 億，這僅佔人口的 0.000044%，而且每年調查的人都不同。這就是我使用美國農業部資料的原因（該資料追蹤整個食品供應的消費，而不僅僅是一小部分樣本）。
但即使 NHANES 的資料是準確的，它們也表明美國人吃得比以往任何時候都更多的脂肪，而且比以往任何時候都更多的精製碳水化合物。這反而支援了我的論點，因為我建議人們少吃有害脂肪和精製碳水化合物。從 1971 年到 1991 年期間，脂肪提供的卡路里百分比下降，這歸因於攝入的總卡路里增加；絕對脂肪攝入量（以克為單位）實際上增加了。
第四，在我們的隨機對照試驗（JAMA. 1998）中，患者在第一年平均體重減輕了 24 磅。在一項更大規模的研究中，近 3,000 名在 24 家醫院和診所參加了我的生活方式計劃的患者，體重指數（BMI）下降了 6.6%。換句話說，我推薦的飲食會導致體重減輕，而不是體重增加。比爾·克林頓總統是其中一個更公開的例子，自從五年前開始遵循我為他推薦的全食物、植物性飲食以來，他已經減掉了超過 20 磅的體重並保持了下來（包括每週吃一次鮭魚）。
奧尼什接下來論證說，蛋白質和飽和脂肪會增加死亡率和慢性疾病的風險。作為這些因果主張的證據，他引用了一些觀察性研究。他應該更清楚這一點。這些型別的研究——可能會報告說吃大量動物蛋白的人往往會患上更高的疾病——“只關注關聯，而不是因果關係”，斯坦福預防研究中心的營養科學家克里斯托弗·加德納解釋說。它們不應該被用來主張因果關係；這樣做被營養科學家認為是“不恰當的”和“誤導性的”。原因：吃大量動物蛋白的人通常會做出其他增加疾病風險的生活方式選擇，儘管研究人員試圖進行統計調整以控制這些被稱為“混雜變數”的因素，但這是一種非常不完善的科學。其他大型觀察性研究發現，高脂肪和高蛋白質的飲食與疾病無關，甚至可能預防疾病。關鍵是，有可能挑選觀察性研究來支援幾乎任何營養論點。
首先，我引用了許多不同研究人員的大規模研究，所有這些研究都表明，高紅肉飲食會增加幾乎所有原因的過早死亡風險，即使在調整了混雜變數的情況下也是如此。我不是在挑選資料；我正在研究包括哈佛公共衛生學院等主要研究人員的多項研究中大量的證據。
其次，另一個被重複了太多次以至於變成模因的“彌天大謊”是，沒有足夠的科學依據來告訴我們最佳的飲食方式。相信這一點，許多人感到非常惱火，舉手投降說，“這些該死的醫生無法做出決定——管他的，我想吃什麼就吃什麼”，而實際上，在從事營養研究的科學家和醫生之間，關於什麼是最佳飲食方式，正在形成一種新興的共識。雖然我們總是需要更多的研究，但現在已經有足夠的科學依據來指導我們。莫耶的文章只會增加這種混亂。
隨機對照臨床試驗雖然並非完美，但卻是研究因果關係更好的工具，它們表明蛋白質和脂肪不應該被妖魔化。在 2007 年由加德納研究人員領導的一項臨床試驗中，他們隨機將 311 名參與者分為四組：第一組被分配到高脂肪、高蛋白和低碳水化合物的阿特金斯飲食；第二組被分配到奧尼什的極低脂肪素食飲食，該飲食要求從脂肪中攝取的卡路里低於 10%；第三組被分配到區域飲食，該飲食旨在實現碳水化合物、蛋白質和脂肪 40/30/30% 的分配；第四組被分配到高碳水化合物、低飽和脂肪的 LEARN（生活方式、運動、態度、關係、營養）飲食。參與者都難以堅持各自的飲食方案，但所有人的體重都下降了大致相同、具有統計學意義的幅度，並且在直接比較時，阿特金斯飲食者的血壓和高密度脂蛋白膽固醇的改善幅度大於奧尼什飲食者。
首先，在這項研究中，《美國醫學會雜誌》發表了由克里斯托弗·加德納領導的這項研究的主要結論之一的撤回宣告，該結論最初聲稱，與我推薦的飲食相比，人們在阿特金斯飲食中減掉的體重更多，但事實證明這是錯誤的（《美國醫學會雜誌》。2007 年 7 月 11 日；298(2):178）。這說明了這項研究的質量問題。
其次，在比較各組時，一年後收縮壓或舒張壓都沒有統計學上的顯著差異。相反，一年後，奧尼什組的低密度脂蛋白膽固醇有統計學上的顯著降低，而阿特金斯組則沒有。
第三，一個常見的誤解是，任何能提高高密度脂蛋白的東西都是有益的，而任何能降低高密度脂蛋白的東西都是無益的。這是不正確的，正如我幾年前在我的《新聞週刊》專欄中所寫的那樣。在我們進行的隨機對照生活方式心臟試驗中，高密度脂蛋白膽固醇沒有增加，但患者在一年後顯示出冠狀動脈粥樣硬化的消退，五年後甚至有更大的改善，並且透過心臟 PET 掃描測得心肌灌注（流向心臟的血流）改善了 300%。高密度脂蛋白的重要性僅在於它影響動脈粥樣硬化和心肌灌注的程度，它本身不是一種疾病。
第四，加德納的研究並沒有真正測試任何東西，除了許多人很難透過僅僅閱讀一本書來改變他們的飲食——任何飲食。在他的研究中，一年後每種飲食的依從性僅為 20% 到 30%，因此很難得出任何結論。
這項研究和其他比較低脂飲食和低碳水化合物飲食的減重研究（這本身就是一個錯誤的問題，因為重要的是脂肪和碳水化合物的型別）的部分問題在於，對不同飲食的依從性通常不是最優的，因此很難進行有意義的比較。
為了解決這個問題，我曾在我的專欄文章中引用的美國國立衛生研究院最近的一項研究將人們置於代謝病房，在那裡他們可以實際控制人們的飲食，然後測量其影響。根據主要作者的說法，“在嚴格控制肥胖男女的食物攝入量時，在相同的卡路里下，減少膳食脂肪比減少膳食碳水化合物導致更多的身體脂肪減少。與減少碳水化合物的飲食相比，減少脂肪的飲食導致身體脂肪減少約 67%。”
最近的多中心 PREDIMED 試驗也支援脂肪可以是好的而不是壞的觀點。它發現，被分配食用高脂肪（41% 的卡路里來自脂肪）地中海式飲食近五年的人，與那些被告知避免脂肪的人相比，經歷嚴重心臟相關問題的可能性降低了約 30%。 （所有組消耗的蛋白質含量大致相同。）
以下是我寫給《新英格蘭醫學雜誌》編輯的關於這項研究的信，該信已發表。
“PREDIMED 研究存在嚴重缺陷。對照組沒有遵循低脂飲食。這並不奇怪，因為研究人員在研究的大部分時間裡都沒有為對照組遵循這種飲食提供太多支援。在“低脂”對照組中，總脂肪攝入量從 39% 略微降至 37%（補充附錄中的表 S7，可從 NEJM.org 上 Estruch 等人的文章全文中獲得）。這個攝入水平遠高於美國心臟協會指南中推薦的低脂飲食（< 30% 脂肪）或可以逆轉冠心病的飲食（< 10% 脂肪）。心臟病發作、心血管原因死亡或任何原因死亡的發生率沒有顯著降低。唯一顯著降低的是中風死亡率（見文章中的表 3）。
“這項研究的結論應該是，‘我們發現在食用地中海飲食的人群中，中風發生率顯著降低，而那些沒有對其飲食進行任何實質性改變的人群中則沒有。’地中海飲食比大多數人正在食用的飲食要好；更好的是基於全食物和植物的飲食，這種飲食的脂肪（尤其是飽和脂肪和反式脂肪）和精製碳水化合物含量低，同時允許充分攝入 n-3 脂肪酸。”
蛋白質似乎也沒有那麼邪惡，當我們考慮到 2010 年發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的一項試驗時，該試驗發現，最近體重減輕的人如果攝入更多蛋白質，則更有可能保持體重，此外還有 2005 年的 OmniHeart 試驗報告說，與沒有這樣做的人相比，用蛋白質或單不飽和脂肪代替部分碳水化合物的人降低了他們的心血管風險因素。
我從沒說過蛋白質是“邪惡的”。在我的專欄文章中，我明確指出，食用植物性蛋白質比食用動物性蛋白質更好，尤其是紅肉。我寫道
“爭論並非像低脂肪與低碳水化合物那樣簡單。研究表明，動物蛋白可能會顯著增加所有原因導致的過早死亡的風險，其中包括心血管疾病、癌症和2 型糖尿病。大量食用飽和脂肪和反式脂肪可能會使患阿爾茨海默病的風險增加一倍。”
例如，在她引用的 OmniHeart 試驗中，被要求多攝入 10% 蛋白質的組強調的是植物蛋白質，而不是動物蛋白。並且在較高蛋白質飲食和較高不飽和脂肪飲食中，碳水化合物減少 10% 是透過用蔬菜代替部分水果、減少甜食和食用較小份的精製穀物產品來實現的。所有三種飲食都降低了血壓、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，並降低了估計的冠心病風險。
但真正的問題是實際的心臟病指標發生了什麼，而不僅僅是風險因素，我將在下文中進一步描述。
奧尼什反對蛋白質的另一個問題是他把所有動物蛋白質都歸為一類。例如，他寫道，在觀察性研究中，動物蛋白與較高的疾病和死亡風險相關。但是，杜蘭大學公共衛生與熱帶醫學學院營養學和流行病學教授莉迪亞·巴扎諾說，“奧尼什把熱狗和義大利辣香腸與新鮮的、未經加工的肉類混為一談，它們之間存在很大差異。”2010 年對 20 項研究進行的系統回顧和薈萃分析發現，食用加工肉類與糖尿病和心臟病風險增加相關，但食用未經加工的紅肉則沒有。2014 年的一項薈萃分析也報告說，與紅肉消費相比，加工肉類相關的死亡風險要高得多，並且沒有發現與白肉相關的任何問題。
正如莫耶在此處指出的那樣，2014 年的薈萃分析顯示，加工肉類和未經加工的肉類都與較高的死亡風險相關。加工肉類對你的危害比未經加工的肉類更嚴重的事實並不能改變這樣一個事實：食用紅肉的人的過早死亡風險高於不食用紅肉的人。
並非所有研究都顯示出這種風險，這並不意味著它不是真的。在人們完成飲食調查的大規模研究中，通常會有很多噪音——尤其是在薈萃分析中合併資料時——經常會發生 2 型錯誤（也就是說，噪音會掩蓋檢測統計學上顯著差異的能力）。
在哈佛大學公共衛生學院的一項研究中，他們對來自健康專業人員隨訪研究（1986-2008 年）的 37,698 名男性和來自護士健康研究（1980-2008 年）的 83,644 名女性進行了前瞻性觀察，這些參與者在基線時沒有心血管疾病（CVD）和癌症。透過經過驗證的食物頻率問卷評估飲食，並每四年更新一次。
他們在 296 萬人年的隨訪期間記錄了 23,926 例死亡（包括 5,910 例心血管疾病死亡和 9,464 例癌症死亡）。在對主要生活方式和飲食風險因素進行多變數調整後，每天增加一份的總死亡率的彙總風險比 (HR) (95% CI) 為未經加工的紅肉 1.13 (1.07-1.20) 和加工紅肉 1.20 (1.15-1.24)。相應的心血管疾病死亡率的 HR (95% CI) 為 1.18 (1.13-1.23) 和 1.21 (1.13-1.31)，癌症死亡率的 HR (95% CI) 為 1.10 (1.06-1.14) 和 1.16 (1.09-1.23)。《美國醫學會內科雜誌》的編輯邀請我為這項研究撰寫一篇評論文章。
該小組的一項相關研究調查了來自護士健康研究和健康專業人員隨訪研究的 85,168 名女性和 44,548 名沒有心臟病、癌症或糖尿病的男性。他們的結論是：“基於動物來源的低碳水化合物飲食與男性和女性較高的全因死亡率相關，而基於蔬菜的低碳水化合物飲食與較低的全因死亡率和心血管疾病死亡率相關。”另一篇主要研究文章研究了 43,396 名瑞典女性，歷時 15 年。它得出的結論是“低碳水化合物/高蛋白飲食與心血管疾病風險增加相關”。
我並不反對所有形式的動物蛋白。值得注意的是，我最近的一本書《The Spectrum》的封面上有一塊鮭魚。
在評估不同飲食對健康的影響時，重要的是測量疾病過程本身，而不僅僅是血壓和膽固醇水平等風險因素。例如，發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇重要文章回顧了資料顯示，高蛋白、低碳水化合物飲食會促進冠狀動脈疾病，這與其對血壓和膽固醇水平等傳統風險因素的影響無關。動脈損傷是由動物蛋白引起的遊離脂肪酸和胰島素水平升高以及內皮祖細胞（有助於保持動脈清潔）的產生減少引起的。阿特金斯飲食導致冠狀動脈阻塞最多，而低脂肪和高未精製碳水化合物的飲食導致阻塞最少。
儘管這在動物身上得到了證明，但在人類身上也可能是真的。我沒有發現任何一項研究表明，高紅肉飲食可以逆轉冠心病的發展。所有證據都恰恰相反。
奧尼什引用的2014年3月的研究發現，“65歲以下大量食用動物蛋白的人，因各種原因導致的過早死亡風險增加75%，因癌症和2型糖尿病導致的死亡風險增加400%”，這項研究也沒有區分動物蛋白的型別。值得注意的是，研究中65歲以上的人，大量食用動物蛋白實際上對癌症和死亡有保護作用。（另外：研究中大量食用蛋白質的人，其蛋白質攝入量比美國人的平均攝入量高出近30%。）斯蒂芬說：“全穀物產品、水果和蔬菜等全食物是健康的，但我認為乳製品、魚類和瘦肉或家禽也可以成為健康飲食的一部分。”
2014年3月發表在Cell Metabolism上的研究確實區分了動物蛋白和植物蛋白。摘要明確指出，“在隨後的18年中，50-65歲報告高蛋白攝入量的受訪者，總體死亡率增加了75%，癌症死亡風險增加了四倍。如果這些蛋白質來自植物，那麼這些關聯要麼被消除，要麼被減弱。”
作者還報告說，在基線時沒有2型糖尿病的人中，高動物蛋白組在研究期間患糖尿病的風險增加了73倍。作者寫道：
“值得注意的是，我們的研究結果表明，動物來源的蛋白質數量在整體蛋白質攝入量與全因和癌症死亡率之間的關聯中佔很大比例。這些結果與最近關於紅肉消費與全因和癌症死亡之間關聯的發現一致（Fung等人，2010；Pan等人，2012）。美國之前的研究發現，低碳水化合物飲食與總體死亡率的增加有關，並且表明當這種飲食來自動物性產品時，總體以及癌症死亡率的風險會進一步增加（Fung等人，2010；Lagiou等人，2007）。我們的研究表明，高水平的動物蛋白會促進IGF-1和可能的胰島素的增加，是50-65歲人群在評估蛋白質攝入量後18年內死亡的主要促進因素之一。”
在65歲以上的人群中沒有觀察到低蛋白質攝入量的有益影響。在65歲以上的人群中，作者觀察到老年人可能會從更多的蛋白質中獲益，因為他們往往營養不良（獨居、胃腸吸收較差等）。他們寫道：
“低蛋白飲食從保護作用轉變為有害作用的時間，與體重開始下降的時間相吻合。根據之前的縱向研究，體重往往在50-60歲之前增加，然後在穩定下來，然後在65歲以上的人群中，以平均每年0.5%的速度穩步下降（Villareal等人，2005；Wallace等人，1995）。我們推測，那些體重顯著下降且體重指數較低的虛弱受試者可能更容易患上蛋白質營養不良。”
無論如何，我在這件事上沒有“錯”；在我的專欄文章中，我明確指出這些益處是在65歲以下的人群中觀察到的。
因此，幾乎沒有證據表明我們需要避免蛋白質和脂肪。但是奧尼什關於他自己的飲食成功的說法呢——它們經得起推敲嗎？不完全是。他著名的1990年生活方式心臟試驗共涉及48名心臟病患者。28人被分配到他的低脂肪、植物性飲食，20人接受常規心臟護理。一年後，那些遵循他的飲食的人更有可能看到動脈粥樣硬化的消退。
但問題是：遵循他飲食的患者也戒菸、開始鍛鍊並參加了壓力管理培訓。對照組的人被告知不要做這些事情。戒菸、鍛鍊、減輕壓力和節食——同時進行——改善心臟健康，這並不奇怪。但參與者正在做出所有這些生活方式改變的事實意味著我們無法推斷飲食本身的效果。
因此，當奧尼什在他的評論文章中寫道，“為了逆轉疾病，全食物、植物性飲食似乎是必要的”時，他是錯誤的。有可能戒菸、鍛鍊和壓力管理，而不節食，也會產生相同的效果——但我們不知道；他的飲食本身也可能無法逆轉心臟病症狀。同樣，我們不知道，因為他的研究設計方式無法告訴我們關於他飲食本身效果的任何資訊。還有另一個問題需要考慮：儘管奧尼什強調他的飲食中脂肪和動物蛋白含量低，但它也消除了精製碳水化合物。如果他的飲食有效——而且我們再次不確定它是否有效——那是因為它減少了蛋白質或脂肪還是精製碳水化合物？
生活方式心臟試驗的實驗組中，基線時只有一個人吸菸，因此不太可能產生重大影響。而且我不知道有任何研究表明，僅靠散步和壓力管理技術就能逆轉心臟病。
我們還發表了一項分析，表明膳食脂肪攝入量、運動和壓力管理的改善與冠狀動脈風險呈單獨、累加和相互關聯的關係。
以患者數量來判斷研究的質量，就像以頁數來判斷書籍的質量一樣。還有很多其他因素。這是我解決這個問題的一個部落格
“儘管這些研究的樣本量很小，但在所有上述指標中都存在統計學上的顯著差異。人們普遍認為，患者數量越多，研究就越有效。然而，患者數量只是決定研究質量的眾多因素之一。
在我們的研究中，我們要求較小群體的人們在生活方式上做出更大的改變，併為他們提供足夠的支援，使他們能夠做到這一點。而且由於這些生活方式改變的程度遠高於對照組自行可能做出的改變，而且干預措施很有效，即使患者數量較少，也更容易顯示出統計學上的顯著差異。”
正如國際知名且受人尊敬的心臟病專家Attilio Maseri醫學博士所寫：
“納入標準廣泛的大型試驗引起了執業醫生和醫療保健經濟學的擔憂。第一個是，為了證明統計學上的顯著益處，必須納入試驗的患者數量越多，治療的益處為什麼在較小的試驗中無法檢測到的原因的不確定性就越大。”
我和我的同事對來自四個學術醫療中心和四個社群醫院的333名患者進行了一項示範專案。這些患者有資格接受血運重建，並選擇透過這些全面的生活方式改變來代替。我們發現，近80%的人透過這些全面的生活方式改變避免了手術。
不僅僅是48名患者。正如我上面提到的，我們在西弗吉尼亞州、內布拉斯加州和賓夕法尼亞州的24家醫院和診所中，對近3000名接受我生活方式計劃的患者的所有風險因素都發現了顯著改善。
此外，正如我在《紐約時報》的專欄文章中所寫，我和我的同事進行過隨機對照試驗，表明這些相同的飲食和生活方式改變可以逆轉其他常見慢性疾病的進展。血壓、膽固醇和體重的變化之所以重要，僅僅是因為它們會影響潛在的疾病過程（例如，動脈粥樣硬化的程度、心臟的血液流動、心臟事件、前列腺癌的變化），而這正是我們記錄的內容。正如我所寫：
“我們在隨機對照試驗中表明，這些飲食和生活方式的改變可以逆轉甚至嚴重冠心病的進展。僅在幾周後，胸痛發作減少了91%。五年後，心臟事件減少了2.5倍。心臟的血液流動改善了300%以上。”
其他醫生，包括美國心臟病學會主席Kim A. Williams博士，也發現這些飲食和生活方式的改變可以減少終身服藥的需求，並改變人們的生活。根據一項隨機對照試驗的結果，這些改變也可能減緩、阻止甚至逆轉早期前列腺癌的進展。
這些改變也可能改變你的基因，開啟讓你保持健康的基因，並關閉促進疾病的基因。它們甚至可能延長端粒，端粒是控制我們衰老的染色體的末端。
人們越是堅持這些建議（包括減少他們攝入的脂肪和膽固醇量），我們測量的改善就越多——在任何年齡都是如此。但對於逆轉疾病，全食物、植物性飲食似乎是必要的。”
這裡的重點不是奧尼什的飲食——低脂肪、全食物、植物性方法——一定是壞的。它幾乎肯定比大多數美國人今天食用的大量加工、精製碳水化合物飲食更健康。但奧尼什反對蛋白質和脂肪的論點是薄弱的、過於簡單的，並且在某種程度上是不相關的。一種食物或營養素可以是健康的，而無需要求所有其他食物或營養素都不健康。將整個營養素類別歸類為“好”或“壞”是膚淺的。“當有這麼多利益相關者說‘這是正確的飲食，沒有其他可能是正確的飲食’時，很難推動科學進步，”巴扎諾說。此外，不鼓勵攝入整個常量營養素類別可能會適得其反。當人們在 20 世紀 80 年代和 90 年代認真地減少脂肪時，他們用高糖和高熱量加工食品（想想：Snackwell’s）代替了大部分脂肪。如果我們也開始害怕蛋白質，那我們用什麼來填滿我們的盤子呢？歷史告訴我們，它不會是菠菜。
我同意用糖代替脂肪是不健康的，正如我幾十年來所寫的那樣。但是用均衡的植物蛋白代替動物蛋白是有益的，這符合大多數從事營養研究的科學家的主流觀點。
例如，當時的美國飲食協會發表了一篇關於植物性飲食的立場檔案，其中寫道：“美國飲食協會的立場是，經過適當計劃的素食飲食，包括完全素食或純素飲食，是健康的、營養充足的，並且可以在某些疾病的預防和治療中提供健康益處。”
莫耶的文章中缺少的是幫助人們改變飲食和生活方式的臨床經驗。我熱衷於這項工作，因為它能幫助人們的生活變得更好。這些不是理論上的討論；它們是真實的人，他們的健康和福祉都得到了顯著改善——不僅是風險因素，還有潛在的疾病過程。我一次又一次地看到患有嚴重冠心病的患者，他們甚至不能過馬路、工作、和孩子玩耍、做愛或者做任何事，不做任何事就會感到嚴重的胸痛。但在僅僅幾周的飲食和生活方式改變後，他們就變得無痛了。您可以在這裡聽到他們的一些故事。我們記錄了在短短24天后，與隨機對照組相比，心臟功能得到了顯著改善。
雖然沒有人喜歡被錯誤地指責說他們所說的幾乎都是錯的，但我更擔心的是，那些原本可能被激勵去做出這些非常有益的飲食和生活方式改變的人，可能會因為閱讀莫耶女士的文章而感到沮喪。不幸的是，她寫的關於我的工作幾乎都是錯誤的。
迪恩·奧尼什醫學博士 預防醫學研究所創始人兼總裁 加州大學舊金山分校臨床醫學教授 電話：(415) 332-2525 x222
梅琳達·溫納·莫耶回應
迪恩·奧尼什在他對我文章的冗長回覆中說，我歪曲了他的觀點，引用了有問題的研究，並且缺乏評估營養證據的臨床經驗。他說，如果一個人看正確的資料，很明顯，我們國家的代謝疾病可以歸咎於我們不斷增加的紅肉和“壞”脂肪的攝入——他說，這兩者都被證明是不健康的。
奧尼什首先對我在國家健康和營養調查（NHANES）中引用的食物消費模式資料提出質疑。當然，所有消費估計都是不完美的，包括他引用的美國農業部（USDA）資料。但更仔細地檢視他討論的報告（pdf）——正如其他人已經做過的那樣——你會發現，它也顯示，在1970年至2000年的幾十年裡，當肥胖和慢性病發病率飆升時，美國紅肉和雞蛋的消費量下降了12%。美國農業部的資料還顯示（pdf），在1970年至2005年間，美國富含飽和脂肪的黃油和豬油以及氫化起酥油的消費量下降了17%。事實上，美國農業部明確指出，我們增加的大部分額外脂肪攝入量是由於植物油和相關產品的使用日益增加。因此，即使我們檢視奧尼什喜歡的資料，我們仍然沒有理由將美國的健康問題歸咎於未加工的紅肉和飽和脂肪。
奧尼什隨後引用了一系列單獨的研究來支援他的說法，即紅肉和飽和脂肪是危險的，其中一項研究甚至沒有在同行評審的文獻中發表。他說，涉及人類的飲食薈萃分析和系統評價——例如我引用的2010年的一項研究，這項研究發現紅肉消費與心臟病或糖尿病之間沒有關聯——可能會產生誤導，因為“噪音掩蓋了檢測統計學上顯著差異的能力”。當然，薈萃分析和系統評價有其侷限性，必須謹慎進行。但它們不會掩蓋真相；與個別研究相比，它們更接近真相。至於奧尼什的觀點，“食用紅肉的人死於各種原因的過早死亡風險高於不食用紅肉的人”，我不同意，因為我討論的2014年對13項研究的薈萃分析發現事實並非如此。（這種缺乏關聯性是值得注意的，因為這項分析可能高估了與紅肉消費相關的風險；它評估的所有研究中，除了兩項，都將加工肉類歸入了“紅肉”類別。）另一項對21項研究進行的薈萃分析發現，飽和脂肪攝入與心臟病之間沒有關聯。同樣，對觀察性研究進行的薈萃分析當然不是完美的，但由於它們分析了所有相關資料，它們避免了選擇性挑選的問題。
奧尼什還駁斥了我引用的大部分隨機對照試驗，因為這些試驗中的受試者沒有堅持飲食，也沒有充分減少他們的脂肪攝入量。這個論點提出了兩個有趣的觀點：首先，它與奧尼什的說法相矛盾，即他實際上並不反對脂肪，只是反對某些型別的脂肪。事實是，他飲食的人應該攝入（pdf）不超過10%的卡路里來自脂肪，而且與美國成年人平均攝入的33%的卡路里來自脂肪相比，這個數字非常非常低。（如果一個成年人每天攝入2000卡路里，那麼他在一份沙拉醬中攝入兩湯匙橄欖油就已經超過了他每天從脂肪中攝入的10%的卡路里。）
其次，如果在飲食臨床試驗中，受試者正在參加由營養師主導的課程並定期接受監測，但他們無法將脂肪攝入量減少到接近奧尼什建議的水平，那麼他的方法怎麼可能成為整個國家的可持續解決方案呢？
如果人們能夠長期堅持下去，奧尼什的飲食可能會比目前的美國飲食有所改善。但他關於飽和脂肪和紅肉危害的說法超出了科學範疇，在某些情況下與之相矛盾。儘管奧尼什說我缺乏臨床經驗是正確的，但在分析證據時，保持距離可能是有用的。我沒有參與這場爭論。