過去，死亡是一件簡單的事情：要麼一個人的心臟在跳動，要麼沒有。當英勇的醫療技術開始無限期地維持心臟跳動時，這種清晰度在多年前就消失了。儘管我們已經有幾十年的時間來思考各種嚴重生理衰竭狀態之間的區別，但如果有什麼不同的話，那就是我們的困惑增加了。什麼時候關閉呼吸機或移除飼食管是合乎倫理的？什麼時候“生命支援”失去意義？最關鍵的是，在什麼時間點可以切開身體並取出可以拯救另一條生命的心臟是可接受的？
這些問題並非學術性的。它們引發了關於醫療保健成本的問題——在一個實際上已經死亡的身體上使用昂貴的機器是否值得？——以及關於臨終關懷尊嚴的問題。今年醫療保健辯論中的“死亡小組”支線劇情，利用了人們在最虛弱時被利用的真實恐懼。
但最重要的是，推動生物倫理學家努力達成精確死亡定義的是器官捐贈。目前，美國有超過 100,000 人在等待可以拯救他們生命的器官。每年約有 7,000 人在等待中死去。死亡何時到來的問題迫在眉睫。器官越早取出，其缺氧時間就越短，移植成功的機會就越大。這導致醫療從業人員推動在倫理上允許的最早時間提取器官，這種推動迫使一些外科醫生進入道德險境。
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2008 年，舊金山移植外科醫生胡坦·魯茲羅克 (Hootan Roozrokh) 面臨重罪刑事指控（不包括謀殺），罪名是加速了潛在肝臟捐贈者的死亡。（他被判無罪。） 僅幾個月後，丹佛的一組兒科外科醫生因在三名腦損傷新生兒心臟停止跳動後不到兩分鐘移植了他們的心臟而受到抨擊——批評人士表示，這段間隔可能太短，無法確保心臟不會再次自發地開始跳動。該行為違反了旨在確保永遠不會從活人身上獲取器官的數十年醫療協議。在他們的報告中，外科醫生切入了關於死亡和器官移植辯論的本質：在什麼時間點可以宣佈一條生命結束以拯救另一條生命是可接受的？
為了幫助解決這個道德困境，醫生和倫理學家在過去 40 年裡不得不進行一些周旋，以一種使器官捐贈成為可能但在道德上站得住腳的方式定義死亡。在這樣做的過程中，他們發明了諸如“腦死亡”和“心臟跳動的遺體”等令人困惑且略帶病態的術語。他們還建立了一個系統，該系統可能會導致一種新的社會可接受的死亡原因，這種原因將允許醫生在重傷患者仍然活著時切開他們的身體以取出他們的器官。有些人會稱之為因器官捐贈而死。
標準
在 20 世紀 60 年代，當器官移植變得可行並準備改變醫學時，生物倫理學家希望確保移植外科醫生不會在他們拯救生命的狂熱中走得太遠。他們堅持“死亡捐贈者規則”，該規則規定只能從已被宣佈死亡的捐贈者身上獲取器官。但是在當代醫院中，捐贈者究竟何時死亡？僅僅呼吸和有脈搏並不一定與“活著”相同；先進的醫療技術幾乎可以讓任何人都呼吸和心跳。如果死亡的定義像萬古以來一樣，是迴圈和呼吸功能的停止，那麼你如何稱呼例如連線呼吸機的患者？
為了解決這個問題，一個由藍絲帶組成的哈佛醫學院小組於 1968 年召開會議，提出了“不可逆昏迷”的概念，更常被稱為腦死亡。他們用這個術語表示，大腦皮層——意識、語言、同情心、恐懼以及其他一切使我們成為人類的東西的所在地——被不可逆轉地破壞了。同樣被破壞的還有腦幹，它協調呼吸、心跳和體內平衡等基本生理功能。現代醫療機器可以保持身體的氧合，但裡面的人已經不在了。
此後，生物倫理學家小組定期審查死亡的定義，儘管術語有時會發生變化，但實質內容基本保持不變。腦死亡的概念（通常以更現代和臨床的術語“神經系統死亡標準”而聞名）此後已編入美國幾乎每個州的法律。倫理學家和法律都同意：大腦皮層和腦幹被破壞的人已經停止生存，即使身體是溫暖和粉紅色的。那個身體不再被認為是人。相反，它是一個心臟跳動的遺體。
這組情況非常適合移植外科醫生。器官在心臟和呼吸停止後幾分鐘內開始因缺氧而惡化，因此移植外科醫生希望儘可能在接近死亡時刻開始提取過程。透過神經系統標準，這個時刻可以精心安排。從呼吸機上移除可以定時與外科團隊的到來相吻合，外科團隊將從身體上取出器官。事實上，符合神經系統死亡定義的人至少佔重要器官移植捐贈池的 85%。
至於剩下的 15%？灰色地帶就在這裡。這些人的大腦可能受到永久性損傷，但他們的腦幹仍然有活動，這意味著他們沒有腦死亡。他們必須以老式的方式宣佈死亡——當他們停止呼吸並且心臟停止跳動時。隨著現代醫療技術的出現，確定這個時刻通常遠沒有聽起來那麼簡單。
足夠死亡
其中一項移植手術的機器開始運轉，例如，當潛在的器官捐贈者遭受嚴重中風，破壞所有高階大腦功能時，就像胡坦·魯茲羅克事件中發生的那樣。或者，當嬰兒出生時患有無腦畸形引起的嚴重腦損傷時，或者像在丹佛醫院那樣，出生併發症剝奪了大腦關鍵分鐘的氧氣時，機器開始運轉。處於這種情況的人一旦停止生命支援，肯定會死亡，但如果他們以一種可以儲存他們的心臟、肺或肝臟的方式死亡，那麼許多其他生命將被拯救。問題就在這裡：器官在患者自行死亡之前無法取出。然而，如果死亡發生得太慢，可能會破壞這些器官。
在準備移植時，醫生將患者從生命支援中移除，切斷維持器官氧合的迴圈和呼吸機器。最終，心臟完全停止跳動，但這不會立即發生。如果心臟停止跳動的時間超過一個小時，移植手術將被放棄；到那時，缺氧的器官已經損壞到無法使用。如果時間少於一小時，則開始第二步：外科醫生在心臟停止跳動後多等待幾分鐘——足夠讓心臟有機會自發重啟（如果它要重啟的話）——然後再取出器官。在超過兩分鐘後，從未有心臟“自動復甦”，因此根據被稱為匹茲堡協議的共識，移植外科醫生在最後一次跳動後至少等待 120 秒才取出器官。
在這兩分鐘裡，移植外科醫生的腦海中會閃過什麼？隨著秒針的每一次滴答，器官都在衰變，使移植成功變得更加不可能，並危及拯救另一條生命的機會。截止日期在某種程度上是武斷的——是委員會達成的妥協。
丹佛兒童醫院的兒科移植外科醫生大衛·坎貝爾 (David Campbell) 和比亞吉奧·彼得拉 (Biagio Pietra) 在 2004 年至 2007 年期間的三起病例中發現自己處於這種情況。在每起病例中，醫院的一名嬰兒都患有嚴重的先天性心臟缺陷。外科醫生之前曾嘗試修復這些微小的心臟，但沒有成功。很明顯，如果沒有移植，這些孩子都活不長。
外科醫生為這些孩子找到了潛在的捐贈者——患有出生時呼吸暫停造成的嚴重腦損傷和健康、跳動的心臟的新生兒。這些新生兒註定要死亡。唯一的問題是他們是否能夠拯救另一條生命。外科醫生拔掉了插頭並等待，但他們沒有等待整整 120 秒——在兩個病例中，他們僅在心臟最後一次跳動後 75 秒就採取了行動。
正如外科醫生後來在《新英格蘭醫學雜誌》上寫道的那樣，他們的行動是根據醫院倫理審查委員會的建議，該委員會認為，為了需要心臟移植的三個嬰兒，外科醫生在倫理上有義務違反匹茲堡協議。
《新英格蘭醫學雜誌》的編輯們意識到這篇文章會引起爭議，因此召集了一個關於丹佛醫生行為是否符合倫理的圓桌討論。哈佛大學醫生兼生物倫理學家羅伯特·D·特魯格 (Robert D. Truog) 說，他們是符合倫理的，但他堅持認為，問題不在於外科醫生的行為，而在於死亡捐贈者規則本身。他認為應該廢除它，因為它只是一種煙霧彈，讓我們爭論諸如外科醫生在開始移植前必須經過多少秒之類的膚淺細節。只有兩個問題重要：這個人是否傷勢嚴重到無法康復，以及家屬是否同意器官捐贈？如果兩個問題的答案都是肯定的，那麼透過移除生命支援而死亡和透過移除器官而死亡之間在倫理上沒有區別。
另一位圓桌會議參與者，賓夕法尼亞大學的生物倫理學家亞瑟·L·卡普蘭 [參見“按需設計生命”] 對特魯格的建議感到震驚，主要是因為它會被已經疑神疑鬼的公眾如何解讀。“我們不應低估公眾的不安，”他說。“讓人們懷疑您是否會為了挽救他們的器官而在他們的護理上偷工減料，這是一個非常危險的領域。”
廢除死亡捐贈者規則將充滿政治和倫理風險。特魯格堅持認為，保障措施仍然可以使器官獲取在倫理上是合理的——具體而言，醫生必須絕對確定死亡既不可避免又迫在眉睫，並且必須有確鑿的保證，即患者或合法代理人在同意之前已充分知情。但很難說這些保護措施是否足夠。喬治敦大學校長生物倫理委員會主席埃德蒙·D·佩萊格里諾在委員會 2008 年的報告《死亡認定的爭議》中寫道，此舉將導致“道德和法律混亂”。他寫道，遵循特魯格的建議，將器官捐贈的倫理與諸如輔助自殺以及長期昏迷患者的生命支援移除等臨終爭議混為一談。
如果醫療機構有一天真的廢除了死亡捐贈者規則，並且透過器官獲取而死亡成為可接受的標準，那麼在宣佈死亡與獲取器官之間的微妙平衡就會發生轉變——但究竟會如何轉變，沒有人能猜到。可以肯定的是，只要嚴格應用保障措施，就不會有人變成器官捐贈者，而他們本來可能有機會康復。除此之外，一切皆有可能。在一種情況下，每年等待移植而死亡的 7,000 人中的很大一部分將被拯救，因為將有更多狀況更好的器官可用。在另一種情況下，死亡人數將顯著增加，由於人們害怕在完全死亡之前身體被撕裂，器官將變得稀缺，因為人們會猶豫是否簽署捐贈卡。
正是這種關於權衡取捨的不確定性，關於用一個人的生命換取另一個人的生命，使得在 21 世紀定義死亡如此複雜。如果死亡的定義僅僅告訴我們何時停止採取英勇措施以及何時開始悲傷，那是一回事。由於器官捐贈在幕後徘徊，這個問題變得更加敏感。死亡的定義變成了一種給予一個正在衰弱的生命第二次機會的可能性——透過將另一個正在衰弱的生命定義為已經且不可挽回地結束。